剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠132例臨床分析

黃麗麗，周洪燕

近年來，各種因素使得剖宮產率大幅度升高，剖宮產術后瘢痕子宮患者再次妊娠對母嬰健康的影響也日益顯現出來。本文對2009年1～12月在我院住院分娩的132例瘢痕子宮再次妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年我院住院分娩2 397例，剖宮產1 249例，剖宮產率為52.1%。瘢痕子宮132例，再次剖宮產96例，再次剖宮產率72.72%。陰道試產41例，陰道分娩36例，陰道順產占27.27%。再次妊娠孕婦132例，年齡19～45歲，孕周34～40+2周，前次剖宮產距本次妊娠時間10個月～13年，間隔＜2年29例，＞2年103例。前次手術方式均為子宮下段橫切口，有1次剖宮產者129例，有2次或以上剖宮產者3例。妊娠2次者97例，妊娠3次以上者35例。

1.2 終止妊娠方法 分剖宮產與陰道分娩兩種:

1.2.1 再次剖宮產條件 (1)有兩次剖宮產史。(2)仍有產科指征。(3)合并內外科疾病不適合陰道分娩。(4)距上次剖宮產不足2年。(5)恥骨聯合處有壓痛，B超示子宮下段肌層厚度＜3 mm。(6)社會因素:患者及家屬堅決要求再次剖宮產。

1.2.2 陰道分娩條件 (1)此次分娩距上次剖宮產＞2年。(2)前次剖宮產術后恢復好。(3)前次手術并非絕對指征，本次又無新的并發癥。(4)估計胎兒體重＜3 500g。(5)B超檢查子宮下段肌層厚度≥3 mm，陰道試產過程中出現胎兒窘迫或相對性頭盆不稱或先兆子宮破裂者。急診行剖宮產終止妊娠，術中檢查盆腔黏連情況及子宮瘢痕情況，胎盤位置、羊水情況及新生兒情況。

2 結果

2.1 剖宮產情況 再次剖宮產96例，術中發現嚴重黏連23例，主要為腹壁切口與膀胱反折腹膜及子宮黏連，大網膜與子宮、腹壁黏連。探查子宮切口隱性破裂11例，1例原子宮切口漿膜下見約3 cm×2 cm裂口，羊膜囊膨出;7例原子宮切口肌層僅見少許肌纖維相連。再次剖宮產術中出血量300～2 500 ml，再次剖宮產出血量明顯多于陰道分娩者，是陰道分娩者的2.5倍。產后出血10例均有嚴重合并癥，如:前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、宮縮乏力等。子宮次全切除1例，宮縮乏力。因黏連致胎兒娩出前手術時間過長或瘢痕堅韌致胎兒出頭困難34例，新生兒窒息4例。

2.2 陰道分娩情況 陰道試產41例，陰道分娩36例，陰道試產成功率87.8%。陰道分娩出血量100～350 ml。產后探查無1例發生子宮瘢痕破裂。5例試產失敗原因為胎兒窘迫3例，子宮收縮乏力2例，無新生兒窒息。

3 討論

3.1 提高首次剖宮產技術，避免瘢痕子宮患者再次妊娠時的子宮破裂 剖宮產術后子宮瘢痕破裂是剖宮產后再次妊娠及分娩的嚴重并發癥。在本組病例中出現子宮切口隱性破裂11例，我們體會子宮隱性破裂與前次剖宮產術式及縫合技術有關。根據國內外學者的經驗總結，目前臨床上對于剖宮產術的觀點意見基本一致:盡量選擇下段橫切口，切口應在宮體與下段交界處下方2 cm，切口上下肌層厚薄一致利于按層次縫合［1-2］。若子宮下段未充分伸展而實行手術，或術時未充分暴露下段，切口位置過高，則縮復后子宮切口上緣相對厚下緣相對簿，縫合不易對合，使切口愈合不良容易導致再次妊娠時的子宮破裂［3］。因此，提高剖宮產技術，尤其是子宮肌層的縫合技術可減少瘢痕子宮患者再次妊娠時的子宮破裂。

3.2 通過B超監測瘢痕子宮愈合情況，預測產前子宮破裂隨著B超診斷技術的不斷提高，不僅能監測到剖宮產術后子宮切口愈合情況，而且可以監測到剖宮產術后遠期子宮切口愈合情況及子宮破裂情況。Chapman等應用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮瘢痕的回聲狀態。Ⅰ級瘢痕:子宮前壁下段厚度≥3 mm，子宮下段各層次回聲均勻、連續。Ⅱ級瘢痕:子宮前壁下段厚度＜3 mm其回聲層次失去連續性，查見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。Ⅲ級瘢痕:子宮前壁下段厚度＜3 mm，局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。通過B超監測子宮瘢痕愈合情況及了解病史可以預測陰道試產的安全性，是預測產前子宮破裂危險性的一種安全、可靠的方法。

3.3 再次剖宮產并發癥的處理 瘢痕子宮再次剖宮產對母嬰有嚴重危害，要降低再次剖宮產的并發癥。首先要降低首次剖宮產率，嚴格掌握指征。首次剖宮產后導致嚴重的腹腔黏連使再次剖宮產時進腹困難，分離黏連可造成盆腔臟器的損傷，術中發現嚴重黏連主要為腹壁切口與子宮及膀胱反折腹膜，大網膜與子宮、腹壁黏連。嚴重黏連使進腹時間延長，產婦平臥時間過長導致仰臥綜合征的發生;瘢痕堅韌使兒頭娩出困難，加重新生兒窒息程度及發生率［4］。

另外，再次剖宮產導致產后出血也值得關注。有文獻統計，剖宮產較陰道分娩出血量多1倍，更易發生產后出血;再次剖宮產出血量是陰道分娩的2.5倍，說明再次剖宮產平均出血量及出血發生率顯著高于首次剖宮產及陰道分娩者［5］。其原因與子宮瘢痕有關;子宮瘢痕處胎盤附著導致胎盤黏連植入。瘢痕所致的子宮切口彈力差引起切口撕裂;子宮瘢痕影響子宮收縮。因此，為了降低再次剖宮產的并發癥，我們首先要降低剖宮產率，嚴格掌握剖宮產指征;提高首次剖宮產技術，使切口愈合良好，避免再次妊娠破裂;再次剖宮產術中娩兒頭動作輕巧避免切口撕裂，對原有瘢痕的子宮切口兩端采用剪開法可降低切口撕裂發生率;術后加強抗炎治療，降低腹腔黏連的發生率，及時發現和處理引起術中出血的高危因素。

3.4 加強孕產期的管理 瘢痕子宮再次妊娠屬高危妊娠，對其進行系統管理。建立高危檔案，進行孕期指導，及早發現孕期并發癥并及時處理。仔細詢問前次剖宮產的原因、手術及術后恢復情況。了解本次妊娠有無陰道分娩的禁忌癥。患者于38周入院待產，每日行胎心監測，超聲檢查胎兒雙頂徑、股骨長度、羊水量、子宮下段厚度、胎盤位置與子宮切口關系、上次瘢痕愈合情況，估計陰道分娩的可能性。文獻報導，我國剖宮產后再次陰道分娩的成功率為34.10% ～90.10%。本資料陰道試產41例，陰道分娩36例，陰道試產成功率與文獻報道相符，說明單純瘢痕子宮并不是再次剖宮產的絕對指征［6］。在無禁忌證的情況下，應鼓勵其在嚴密監護下陰道試產。試產期間嚴密觀察產程，密切注意子宮切口處有無壓痛，及時發現和處理難產，掌握手術時機，避免子宮下段過度伸展，以減少子宮隱形破裂發生。縮短產程，以陰道助產及時結束分娩，避免第二產程子宮強烈收縮而導致瘢痕破裂［7］。對瘢痕子宮再次妊娠分娩的孕婦做好心理指導，增強患者自信心，解除對陰道分娩的恐懼心理。對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇，要從多方面綜合考慮，認真評估，提供陰道試產機會，以降低瘢痕子宮再次妊娠的母嬰圍產期并發癥。

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［7］Guise JM，Denman MA，Emeis C，et al.Vaginal birth after cesarean:new insights on maternal and neonatal outcomes［J］.Obstet Gynecol，2010，115(6):1267-1278.