骨折后鋼板內固定失效的原因分析及康復指導

王淑勉 何海洪

鋼板內固定術是創傷骨科應用最多的一種手術，近年來有關其并發癥的報道越來越多，已成為醫患糾紛的一個主題之一。本文就我科2004年5月～2010年12月72例鋼板內固定失效后的治療和護理進行了回顧性分析，提出了術后正確的康復鍛煉可降低并發癥的發生率、避免鋼板再次斷裂、減少醫患糾紛。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治鋼板內固定失效患者72例，男48例，女24例。年齡18～78歲，平均34.6歲。其中下肢骨折59例，上肢骨折13例。術后下床負重時間最早14 d，最遲12個月。鋼板內固定失效多在術后2～5個月之間發生，平均約102 d。

1.2 鋼板內固定失效時間(表1)

表1 鋼板內固定失效時間

1.3 原因分析 本組72例患者中，按照康復計劃鍛煉但不在專科或專家門診復診的有13例，占18.05%;不執行康復鍛煉計劃及不按時復診者22例，占30.56%;術后骨折未愈合前因負重行走、起立、下蹲、跌倒、干重體力活等原因而造成的有37例，占51.39%。

2 護理

2.1 術前心理護理 所有患者都是有過手術經歷的，此次斷裂加重了患者的恐懼，很害怕因此帶來的并發癥及疼痛，再次手術固定給患者造成了很大的心理負擔，他們從心理上不接受，因此建立良好的護患關系尤為重要。首先深入病房，關心、安慰他們，主動與患者談心，耐心細致地告訴患者和家屬鋼板斷裂是手術的并發癥，讓患者和家屬相信我們是有辦法解決的，使患者從心理上接受這個事實，耐心聽取患者的意見和要求，建立信任的護患關系，讓家屬給予患者極大的支持和心理安慰。通過細心的觀察，盡可能地滿足患者的心理需求，消除患者的思想顧慮，使患者保持平靜而樂觀的情緒，待患者心理上完全接受后再行手術治療。

2.2 術前護理 術前常規抽血化驗，心、肺功能檢查及皮膚準備，指導患者進行床上大小便訓練，擬定康復計劃，讓患者掌握術后每個階段進行功能鍛煉的內容。本組病例均于術前30 min給予靜脈輸入抗菌藥物，預防感染。

2.3 術后的康復指導 正確的康復功能鍛煉指導可有效地預防內固定失效，早期患者常產生消極反應，表現為認知能力降低，過度依賴家人，害怕活動手術肢體，對醫護人員所指導的功能鍛煉不予接受，我們應認真傾聽患者的感受，收集患者的信息需求，取得患者及家屬的信任。及時糾正患者及家屬的錯誤態度和理念，告知功能鍛煉的重要性:促進骨折愈合、促進消腫、防止關節黏連和僵硬、促進血液循環、防止下肢靜脈血栓。告知患者術后肢體不活動可以造成肌肉萎縮、關節僵硬、骨質疏松及靜脈血栓等并發癥。使患者在我們的指導和幫助下自愿接受，進行有效地康復鍛煉，即早期無痛被動的進行肢體功能鍛煉。

首先在沒有出現連續的骨癡生長以前，不應使身體負重，也不應該使肢體產生拉張、剪切、彎曲及扭旋等不利骨折愈合的應力，因為負重是依靠骨骼而非內植物，過早負重必將造成應力集中在鋼板上，造成鋼板負重過大，致使鋼板斷裂，導致骨折的延遲愈合或內植物失效。

上肢骨折內固定術后的患者除孟氏骨折、蓋氏骨折術后予前臂石膏托固定3周，其余均不予石膏外固定，術后第2 d即行主動或被動功能鍛煉［1］，做肌肉的等長訓練。具體方法:護理人員一手托住患者的肘部，另一手扶住患者腕部，使關節伸直、屈曲，伸直時囑患者用勁，每組20～30次，每天3～4組，以患者感到輕度疲勞為宜。

下肢骨折內固定的患者術后第2 d局部消腫、疼痛減輕后就開始功能鍛煉［2］，做股四頭肌收縮運動，即大腿前側肌肉繃緊及放松，做肌肉等張收縮活動，股四頭肌繃緊時持續5～10 s，不超過10 s，放松5 ～10 s，交替進行，每2 h 1 次，每次10 min。做繃腿運動有利于機體血液循環，可減輕肢體腫脹。術后3～5 d即開始患肢非負重性功能鍛煉，可使用下肢關節功能鍛煉儀(CPM)，每天2次，每次60 min，角度在90°以上。在床上做肢體抬高、足背伸屈及踝部等主動運動。患肢腫脹的可做肢體壓力治療每天2次，每次15～20 min。

2.4 出院的康復指導 所有患者都是出院后鋼板斷裂的，因此出院指導尤為重要，先制定出詳細的康復鍛煉計劃，然后教會患者康復鍛煉的步驟及方法，并讓患者演示，直到方法正確后將康復鍛煉計劃交給患者。新鮮骨折的平均愈合時間為3個月，在這之前應在床上進行肢體肌群的等張、不等張、等長、不等長等收縮鍛練，循序漸進，并進行相關的以關節為主的被動運動，給予肢體適當的軸向應力，這些措施可有利促進肌力的恢復及骨痂的生長。

2.4.1 上肢骨折內固定患者石膏拆除后可做關節伸屈鍛煉，逐步練習肘肩活動，待拍片證實骨折愈合后方可進行前臂旋轉練習。半年內避免提重物(不能大于2 kg)。不能做一些杠桿式的運動，避免外傷或他人造成的暴力旋轉。

2.4.2 下肢骨折內固定的患者術后1周后扶雙拐下地，但患肢不能負重(患肢不能著地)。可做一些肌肉等長等張收縮鍛煉、關節主動伸屈鍛煉，從少量開始，時間不宜過長，以后根據骨痂生長的進度決定負重，直到完全負重。在正確的康復過程中，應時刻防止意外情況的發生，避免過度的運動，如重體力勞動，避免滑倒、跌倒及外傷。

2.4.3 至少每月到門診拍片復查，了解骨折愈合的進度直至骨折愈合。待醫師讓患者完全負重后再行走。

3 結果

通過對72例患者進行術前的心理交談和溝通，使患者和家屬了解了內固定斷裂的原因，增加了信心并積極配合治療，術后我們手把手的康復指導及康復訓煉，減少了患者的顧慮，使患者增加了信心。72例中34例再次手術和植骨后愈合，38例經外固定保護和康復鍛煉后愈合。

患者出院時將制定的康復鍛煉計劃交給患者，患者按計劃正確的功能鍛煉并定期復查后，沒有再次出現鋼板斷裂的現象。增加了患者的滿意度，降低了醫患糾紛。

4 討論

康復鍛煉不正確及不按時復診是造成內固定失效的重要環節。內植物一直承受人體生理活動載荷，隨著骨折逐漸愈合，鋼板越來越疲勞，若骨折延遲愈合或不能愈合，鋼板最終疲勞斷裂。過分信任“堅強固定”的力度，過早或不適當的功能鍛煉［3－5］，讓患者進行一些超前運動，或任患者自行掌握，當遇到骨折延遲愈合或內固定失效先兆時不能采取有效措施。患者方面鋼板內固定失效的原因也很多，許多患者認為骨折處上了鋼板就是好肢體，就可以正常運動甚至勞動，可以承擔行走活動的。不少病例在骨痂未生成、肌力及關節活動度未恢復以前就已下床行走、負重，少數患者卻長期臥床不鍛煉，以致骨質疏松嚴重，骨折端骨質吸收。因此，改進鋼板的制造工藝，選擇合適的鋼板，正確的康復鍛煉，及時復查，早期發現失效跡象，及時處理，可促進骨折愈合，減少并發癥的發生。

［1］ 言湛軍，鄭祖根.尺橈骨交鎖髓內釘的設計與臨床應用［J］.中華骨科雜志，2008，11(12):923.

［2］ 張 弢，孫振輝.Ilizarov技術自體骨段延長治療脛骨感染性骨折不愈合伴骨缺損［J］.中華骨科雜志，2008，5(5):353.

［3］ 周東生，李蓮欣.手術治療四肢骨折后骨不連263例［J］.中華創傷骨科，2006，8(7):655.

［4］ 王亦聰主編.骨與關節損傷［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2005:115.

［5］ 張英澤，李寶俊，張 奇，等.胸腰椎骨折椎弓根內固定術后失敗原因探討［J］.中華骨科雜志，2009，29(1):10.