450例小兒先天性尿道下裂手術的護理體會

宋素娟 周 云

先天性尿道下裂是男性泌尿生殖系常見的先天畸形,它以尿道發育不全,尿道外口開口于陰莖腹側為其特征[1]。尿道下裂的發病率為每 300～500名新生男嬰中 1例[2]。臨床表現為患兒不能站立排尿,成年后不能有正常性生活和生殖功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年 5月 ～2010年 6月我科收住小兒尿道下裂 450例,年齡 14個月 ～12歲,平均 5歲。其中陰莖頭型 20例,冠狀溝型 100例,前陰莖型 80例,中間型 50例,后陰莖型 100例,陰莖陰囊型 40例,陰囊型 50例,會陰型 10例。

1.2 方法

采用 Snodgrass尿道成形術[3],保留尿道板寬度 0.7～0.8 cm,正中縱形切開,新建尿道皮管,糾正陰莖下彎,轉移背側包皮,內膜加強覆蓋新建尿道。手術修復尿道缺失長度 0.4～4.5 cm,術后用藻酸鈣敷料外加多孔尼龍網紗適度包扎陰莖。恥骨上膀胱造瘺管或尿道支架管引流尿液 10～14 d。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 心理護理貫穿于手術治療全過程,尿道下裂由于陰莖下彎畸形,尿道開口位置異常,常不能站立排尿,尿濕褲子,尤其是大齡兒童,給患兒造成較大的精神痛苦和生活不便。他們迫切需要被了解、被接納,需要有舒適的環境,需要有安全感[4]。我們主動向患兒及家長介紹醫院環境及責任醫師和護士,介紹同室病友互相認識,鼓勵患兒表達自己的感受和戰勝疾病的勇氣。使患兒精神自在而愉快,身心得到完全的休息。了解患兒家長對手術及預后的真實想法,把Snodgrass尿道成形術的優點,如手術的成功率高、并發癥少及即使有最嚴重尿道畸形,也能在手術后保持正常的排尿行為和性生活能力[2]等告訴患兒家長,讓他們有希望、有信心、有承受能力。

2.1.2 知識能力訓練 Snodgrass尿道成形術的術前準備要求高,尿道功能需達到最佳狀態。術后的床上活動需要反復訓練。護理要點:(1)每次排尿、排便后清洗會陰部,每日早晚用 1:5000呋喃西林液清洗會陰。(2)鼓勵患兒多飲水,達到自凈目的。教會患兒術后翻身技巧和有效的咳痰方法。(3)保暖防感冒,以免延誤手術。(4)指導患兒在床上使用便器。

2.2 術后護理

2.2.1 疼痛管理 麻醉清醒后護理人員優先考慮減少患兒疼痛。因為焦慮不安加上疼痛燥動可造成縫合切口的裂開出血而延緩愈合,疼痛也可致身體適應機能的減退。護理要點:(1)承認疼痛現實,格外關心體貼患兒,讓患兒知道有人一起與其分擔痛苦和戰勝疼痛。(2)分散注意力以減少患兒的疼痛,例如講故事、唱兒歌、使用新玩具、看電視等。(3)臍下部至大腿上 1/3按置支架以保護術區減少摩擦。(4)保持良好的睡眠和休息,避免過度刺激和疲勞。(5)加強術后鎮痛,采用鎮痛泵或口服鎮痛藥物。

2.2.2 切口護理 患兒由于手術刺激引起機體一系列的生理紊亂,消耗增多、儲存減少所致的低蛋白血癥,白細胞和抗體的形成受阻導致抗感染能力的減退,使陰莖部切口構成致病菌侵入的門戶,容易引起感染。尿瘺是手術最常見的并發癥,其主要原因是感染、切口裂開、血腫、皮瓣壞死等。術后加強護理是手術成功的關鍵。

2.2.2.1 術后 24～48 h觀察陰莖頭部血運情況,若出現水泡、血泡或水腫應及時通知醫師采取相應措施。局部每 4 h毫米波照射 30min,以促進陰莖的血液循環,促進炎性滲出物的吸收。藻酸鈣敷料包扎陰莖體時需松緊適宜,局部用無菌紗布覆蓋。

2.2.2.2 術后 3 d拆除網眼紗布,密切觀察切口有無紅腫、滲血、滲液,隨時用 1:5000的呋喃西林液棉球清潔陰莖腹側切口。

2.2.2.3 指導和協助患兒在床上翻身、深呼吸及下肢的屈伸活動,以增強全身及局部的血液循環,改善組織代謝,增加通氣量,預防肺部并發癥。

2.2.2.4 每日 2次開窗通風及負離子空氣凈化,盡量減少環境中的細菌數。合理安排護理工作順序,清潔整理工作和無菌操作交叉進行。按醫囑正確使用抗菌藥物。

2.2.3 支架導尿管和膀胱造瘺管的護理 術后將支架導尿管或造瘺管妥善固定,陰莖應固定在上翹的位置,如陰莖下垂,尿道受折角導管的壓迫會出現壞死,形成尿瘺。保持引流通暢,每日 3次用空針輕輕抽吸支架管內的積血和分泌物,同時滴少量慶大霉素溶液[3]。觀察引流尿液的色澤、數量并記錄。尿袋每日更換 1次,患兒站立時尿袋不可高于膀胱水平,以防止尿液逆流感染[5]。保護造瘺口皮膚,外涂氧化鋅軟膏,避免尿液浸濕刺激。

2.2.4 重建排尿功能 一般術后 12～14 d切口拆線并拔除尿道支架管,拔管后有少數患兒不能自行排尿,其原因有:(1)長期保留導尿引起膀胱和尿道括約肌功能紊亂或有逆行性感染[6]。(2)尿道分泌物阻塞。(3)由于交感神經的緊張未解除所產生的陰部不適而導致有尿意而不能排尿[7]。護理要點:(1)拔管前訓練膀胱功能,讓患兒攝取充足水分,保證足夠的尿量,以擴張膀胱及定時產生排尿反射,每 2～3 h放開造瘺管排尿后再夾緊導管,以增加膀胱肌肉的彈性。(2)盡可能使患兒定時采取自然姿勢排尿,結合實施誘導排尿技巧,如指壓尿道口周圍或于膀胱上行環狀按摩,給予保溫尿壺,讓患兒聽流水聲等刺激排尿。(3)患兒陰莖下彎、尿路異常及狹窄造成尿流不暢,需定時擴張尿道。但由于分泌物和血痂堵住尿道口,要用呋喃西林溶液濕敷或浸泡尿道口 15～20min后,在無菌操作下行尿道擴張,避免不必要的損傷而增加感染機會。此外護士以同情、容忍、耐心的態度協助患兒,使其情緒放松,配合臨床收效顯著。

2.2.5 排便護理 術后 7～10 d須臥床,活動減少,腸蠕動減慢,易引起便秘,用力排便易使切口裂開,不利于術后局部恢復。應鼓勵患兒多飲水,多吃新鮮水果蔬菜,或予乳果糖口服,保持大便軟化通暢。幫助床上使用便器,便時不用力。必要時用 1:2:3液灌腸,甚至用手指將糞塊摳出。手術切口離肛門較近,糞便中的細菌進入到切口的深層組織易引起感染[8],應經常保持會陰部的清潔衛生。

2.2.6 心理調適 由于患兒不同的年齡性格以及不同的家庭環境,術后存在不同程度的焦慮、恐懼、孤獨、耐受性差、生活失調、反抗等,我們應以各種方式提供必要幫助,給予情感支持和指導,勸告患兒專心治病,不必擔心經濟,因為康復的身體是對父母和社會的最好回報,鼓勵離異家長多予關愛,減輕患兒孤獨感。護士與患兒頻繁交流、密切接觸,增強患兒戰勝疾病的信心,增進合作,降低反抗[4],對任性的患兒采取短暫而適當的約束,批評與鼓勵、控制與放松相結合以利于治療、護理的正常進行。

3 結 果

全組 450例患兒均采用Snodgrass尿道成形術,配合積極的、主動的、熟練的、系統的身體心理護理,手術成功率達 94.89%。427例一期臨床治愈,直立排尿如正常小兒,陰莖外觀滿意。并發尿瘺 23例,尿瘺發生率為 5.11%,15例于術后 1年做一次或多次尿瘺修補術后治愈,5例待修補,3例術后并發前尿道狹窄,經定期尿道擴張后已治愈。

4 小 結

先天性尿道下裂尤其是復雜的病例手術難度大,要達到臨床滿意效果,必須不斷提高手術水平,加強手術前后的綜合管理,完善治療護理體系,積極爭取患兒及家長的有效支持與配合,才能減少手術創傷、縮短手術時間和康復時間,使手術成功率得到保證。

[1] 俞天麟主編.實用泌尿外科手冊[M].北京:人民軍醫出版社,1995:502-505.

[2] 吳曄明主編.小兒外科原則[M].北京:北京大學出版社,2006:5.

[3] 袁繼炎主編.小兒外科疾病診療指南[M].第 2版.北京:科學出版社,2005:5.

[4] 周月秋主編.護理心理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:7.

[5] 羅小珍.男性先天性尿道下裂 54例護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(8):59-60.

[6] 徐 波,王 惠.留置尿管病人尿道口消毒與清潔護理的效果比較[J].中華護理雜志,2006,41(11):1044-1045.

[7] 吳介平主編.吳介平泌尿外科學[M].濟南:山東科技出版社,1993:290.

[8] 吳向陽.小兒先天性尿道下裂 34例為術期護理[J].護理實踐與研究,2009,6(16):70-71.