頜骨囊腫治療方法的研究進展

楊曉峰，王 昊，陳 一 綜述；夏德林 審校

（瀘州醫學院附屬口腔醫院，四川 瀘州 646000）

頜骨囊腫是指在頜骨內出現的含有液體的囊性腫物，可根據組織來源和發病部位而分為牙源性頜骨囊腫和非牙源性頜骨囊腫[1]，其中常見的為牙源性頜骨囊腫。其生長缺乏自限性，可導致不同程度的頜骨破壞，甚至造成嚴重的頜骨畸形，壓迫周圍組織。臨床上大多數頜骨囊腫的治療均采用傳統的手術刮治，一次性徹底摘除囊腫；對于大型頜骨囊腫，有時行頜骨切除術。而刮治手術可能引起病理性骨折，或造成臨近組織損傷，頜骨切除術損傷更大，嚴重影響頜骨的外形和功能[2-3]。因此，學者們不斷做出新的嘗試，研究探索更多的治療方法。

1 頜骨囊腫的形成機制及表現

頜骨囊腫的生長機制尚不明確，可能是由于頜骨內存在的殘留上皮，在適宜的條件下恢復生發能力，形成囊腫。囊腫形成后上皮組織受到滲透壓力的影響，內皮組織不斷壞死，致使囊腔內滲透壓增高，流體靜壓增高，壓迫囊膜向周圍組織擴展，同時囊腫不斷擴大又引起外周骨質的壓縮性吸收[4]。其X線表現為圓形或卵圓形透明陰影，邊界清晰，可見骨白線[5]。含牙囊腫及角化囊腫可見囊內含牙，也可見牙胚或已萌出的牙齒移位。

2 頜骨囊腫的治療

2.1 治療方法

2.1.1 刮治術 根據囊腫部位及波及范圍選擇口內或口外切口，充分顯露術野，翻轉黏骨膜瓣，去除囊腫表面骨質，徹底刮除囊壁。為防止復發，可在刮除囊壁后用石碳酸或硝酸銀等腐蝕劑涂抹骨創。囊腫波及的牙一并拔除，可保留者行根管治療及根尖切除。波及上頜竇者同時進行上頜竇根治術[1]。

2.1.2 開窗減壓術 減壓術(Decompression)也稱袋形術(Marsupializatio)，英文中未完全區分[6]。20世紀70年代Wine等[7]首先應用于下頜骨囊腫的治療。手術切口位于口內，在囊腫表面骨質最薄處開窗或拔出上方患牙，沖洗囊腔，取局部囊壁送病檢。碘仿紗條填充，一周后抽出紗條放置囊腫塞，每日患者自行沖洗囊腔。每個月復診照片，觀察囊腫縮小情況，擇期二次手術刮除囊腫。減壓術的治療機制為平衡囊壁內外壓力，使囊壁骨吸收因素消除或減少，囊腫襯里上皮發生改變，達到縮小囊腫、引導骨質重建的效果[8]。

2.1.3 負壓吸引術 為縮短治療時間和提高療效，蔣自強等[9]將減壓術進行了改進，采用負壓吸引術聯合二期刮治術治療頜骨囊腫。首先，局麻下拔除患牙或在囊腫唇頰側行梯形切口，翻瓣，開窗，取局部囊壁送病檢。在囊腫膨隆最突出的頰側前庭溝處或牙槽窩處安放吸引管，用結扎鋼絲固定于鄰近牙齒上，以免松脫，嚴密縫合切口。術后第3天將吸引管與負壓吸引球連接并保持負壓 50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術后1～2個月復診臨床檢查及照相，攝曲面斷層片，根據囊腫縮小的情況，于2～6個月后行囊腫刮治術。此方法的治療機制為降低囊壁內壓力，促進囊壁外成骨。此外，在消除頜骨囊腫的同時，還有一些其他的輔助治療，如根管治療、帶蒂頰脂墊充填術消除或縮小上頜骨囊腫術后遺留骨性死腔[10]、自體骨膜移植促進創腔愈合等[11]。

2.2 不同大小、部位及年齡頜骨囊腫的分類治療

2.2.1 小型囊腫 直徑在0.5 cm內的根尖囊腫可行單純根管治療。非根尖囊腫行刮治術可一次手術徹底根除病變。

2.2.2 中型頜骨囊腫

2.2.2.1 鄰近無重要組織 王琳[12]對1～4 cm的中型頜骨囊腫進行刮治術治療。囊腔內有牙根尖暴露，但該牙能保留者行根管治療和根尖切除術；與上頜竇穿通者同時行上頜竇根治術。術后隨訪1～5年，85例中型頜骨囊腫成功83例，失敗2例。術中骨缺損可同期植入羥基磷灰石等，能及時充填骨缺損，又避免了常規手術的多次換藥[13]，同時表面覆蓋醫用膠原膜(GTR)可引導骨再生[14]。

2.2.2.2 鄰近上頜竇、鼻腔或下牙槽神經管等 鄰近上頜竇、鼻腔、下頜管等重要組織者可行開窗減壓術聯合二期刮治術治療。開窗后囊腫向心性縮小，部分病例的病變范圍集中在開窗區[15]，從而降低了損傷鄰近組織的風險。此外，有研究提示，經過開窗減壓、長期囊腔沖洗后，角化囊腫上皮細胞的生物學行為特征可能發生改變，囊壁內子囊減少[16]，從而降低了復發率。

2.2.3 大型頜骨囊腫 大型頜骨囊腫伴畸形者適用負壓吸引術聯合二期刮治治療。蔣自強等[9]選取大型頜骨囊性病變14例行囊腔負壓吸引術，術后1～2個月面部畸形完全消除；術后2、6個月囊腫體積減小的百分率分別為50.9%和88.1%；術后2、6個月新生骨平均厚度分別為2.6 mm和4.84 mm。多數研究顯示也可行開窗減壓術聯合二期刮治術治療。蔣自強等[9]進行負壓吸引術與開窗減壓術治療大型角化囊腫的對比研究，結果顯示兩種方法均可使頜骨囊腫在2～6個月內減小，開窗減壓術2、6個月囊腫減小的平均百分率分別為17.6%和45.3%；負壓吸引術2、6個月囊腫減小的平均百分率分別為48.7%和87.6%；且負壓吸引術組新生骨厚度明顯大于減壓術組。

2.2.4 替牙期頜骨囊腫 替牙期頜骨囊腫具有其特殊性，因囊腫常波及多個恒牙胚或將其擠壓移位，傳統的囊腫刮治術易導致恒牙胚脫落或損傷，影響恒牙萌出，并因此產生咬牙合功能、美學和心理等問題[17]，因此宜選擇開窗減壓術或負壓吸引術聯合二期刮治治療。馮芝恩等[18]對28例4～12歲的兒童頜骨囊腫病例行囊腫上方乳牙拔除或頰側翻瓣開窗術治療。術后3個月觀察，19例(67.86%)術后療效評價為優，8例(28.57%)評價為良，1例(3.57%)評價為療效差，總有效率為96.43%，與1年后的最終治愈率相同。兒童替牙列期頜骨囊腫開窗減壓術很好地起到了導萌、保留恒牙、去除囊腫的效果，術后3個月是療效評價最佳時間。

3 頜骨囊腫治療的研究趨勢及展望

目前，頜骨囊腫的治療方法逐步多樣化，對中小型頜骨囊腫可直接選擇刮除術，亦可選擇開窗減壓術；對大型頜骨囊腫及替牙期頜骨囊腫，開窗減壓術聯合二期刮治是目前符合生理、生物學原則和臨床可行性高的治療方法，但患者長期沖洗也存在諸多不便，且感染幾率較大，難以消除面部較大畸形；負壓吸引術聯合二期刮治不失為一種較理想的治療方法，但目前使用的負壓吸引裝置對患者的工作生活帶來諸多不便，有待改進。因此，醫學工作者也從多方面進行研究，更多的探索頜骨囊腫的生長機制以及改進各種治療裝置等。葛巍立等[19]從病因學的角度入手，研究破骨細胞分化因子（OPGL）對牙源性頜骨囊腫骨吸收的影響。結果顯示OPGL在頜骨囊腫上皮細胞中存在高表達，且強陽性表達的囊腫與陰性者體積差異顯著。也有很多學者對負壓吸引裝置進行多種嘗試，探索更便攜美觀的裝置。頜骨囊腫未來的治療將不僅滿足于將囊腫摘除干凈，更多追求的將是手術的低創性、功能保存的完整性以及美觀的恢復。

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