肌腱移位治療前臂缺血性肌攣縮18例效果觀察

邱勛永，周 鋼，王和駒，馬心赤，陳漢東

(海南省人民醫院骨三科，海南 海口 570311)

前臂缺血性肌攣縮是骨折最嚴重的并發癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不當的嚴重后果，又稱Volkmann's缺血性肌攣縮，可由骨折和軟組織損傷直接引起，更常見的是骨折處理不當所造成，一旦發生，晚期常遺留嚴重畸形和功能障礙，治療極為困難。我科自2004年1月至2009年1月對18例前臂缺血性肌攣縮患者采取肌腱移位術重建屈指功能，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例中，男12例，女6例，年齡6～38歲，平均18.6歲。左前臂7例，右前臂11例。發病原因為前臂尺、橈骨骨折10例，肱骨髁上骨折4例，尺骨骨折2例，前臂軟組織嚴重擠壓傷2例。病例的選擇：(1)指深屈肌中到重度的攣縮、指淺屈肌肌力不足者；(2)觀察6個月后指屈肌腱肌力無明顯改善，如是兒童需觀察1～2年；(3)不存在腕、掌、指關節僵硬；(4)并發的神經損傷已經恢復，內在肌收縮功能尚存在。

1.2 手術方法 (1)腕屈肌的松解在掌側作切口，使用肌腱分離器完全松解出橈側腕屈肌、尺側腕屈肌及掌長肌，使腕關節能輕易背伸，注意保護正中神經及尺神經。(2)松解指屈肌腱：切除術野中的指淺屈肌腱，松解指深屈肌腱及拇長屈肌腱直至腕管上方，使之能夠無阻力地通過腕管。(3)橈側腕長伸肌腱移位至指深屈肌腱遠端，注意要對橈側腕長伸肌腱近端與橈側腕短伸肌腱進行充分松解，在腕管上方將橈側腕長伸肌腱遠端與4條指深屈肌腱編制縫合，作為動力腱其力線與遠端指深屈肌腱力線應當重合，肌腱張力要使腕關節剛好能完成屈伸動作。(4)術后抬高患肢，石膏托固定于腕關節和手指輕度背伸位3周，拆除石膏后進行主、被動功能鍛煉，但夜間仍用石膏托保護性固定2～4周，同時配合物理治療。

2 結果

本組全部病例獲得隨訪，時間最短1年，最長3年，平均2年5個月。按李貴存等[1]手功能評定標準專題討論會紀要的評定標準，優：手無畸形，功能正常或基本正常6例。良：手無畸形或輕度畸形，功能基本正常或生活自理稍有困難9例。中：保護性感覺較好，手內在肌肌力部分恢復，生活自理有困難2例。差：畸形明顯，手功能基本喪失1例。優良率為83.3%。

3 討 論

骨筋膜室綜合征是臨床骨科最嚴重的并發癥之一，以前臂尤為常見，前臂缺血性肌攣縮常因肌肉、軟組織腫脹致筋膜室壓力增大，尺、橈動脈的痙攣、損傷。前臂缺血在該病的發生、發展過程中起到重要作用，一旦發生，如不能及時處理，往往導致缺血性肌攣縮，造成傷肢畸形及手指屈伸功能障礙，嚴重影響到患者的生活質量，而治療效果往往不能令人滿意[2]。當前的治療有：軟組織松解、肌腱延長和松解、前臂屈肌群滑移等，大多注重相對或主動延長肌腱，對指屈肌腱動力改善不明顯。本組病例應用前臂缺血性肌攣縮肌力保留較好的腕長伸肌腱重建指深屈肌腱，獲得較好的動力，可明顯提高屈肌力量。

在臨床上，我們常觀察到部分前臂缺血性肌攣縮的病例往往存在手指的微動，但當固定腕關節及腕掌關節后，該微動消失，表明“微動”并不是由指深屈肌收縮引起，而且，雖然“微動”能夠完成一部分功能，但其形成的屈曲范圍小，不能有效地滿足病患的生活需要。Bunnell曾對腕關節進行融合，然后將前臂背側的肌腱轉位到掌側指深屈肌腱，這樣固然能取得良好的屈指效果，但卻喪失了“微動”，并放棄了掌側殘存的肌力。如前臂指淺屈肌存在足夠動力，可行指淺屈肌為動力縫合遠端屈指深肌腱。我們根據缺血性肌攣縮容易喪失屈肌群功能的特點，對于腕背伸肌力尚存的病例，將橈側腕長伸肌腱移位到掌側，作為指深屈肌腱的動力，這樣不但使“微動”范圍增大，保留了殘留的屈肌群力量，并且保留了腕關節的屈伸功能[2-3]。同時，為獲得較好的屈指效果，我們用橈側腕長伸肌腱移位重建屈指功能時強調張力的調整，根據橈側腕長伸肌腱的活動范圍和肌力來決定，如肌肉的肌力欠佳，調整的張力應大些。

我們認為在前臂缺血性肌攣縮中采取橈側腕長伸肌腱移位術重建屈指功能有以下優點：1）畸形矯正效果明顯；2）保留了腕關節的活動和“微動”；3）重建了屈指肌腱動力；4）改善了手指活動范圍。但由于橈側腕長伸肌腱的移位，腕關節的背伸力量明顯減弱，但在尚可接受的范圍之內。

[1] 李貴存,趙 林,侍 德,等.手功能評定標準專題討論會紀要[J].手外科雜志,1990,6(2):57-70.

[2] 王澍寰,韋加寧,田光磊,等.手外科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1999:618-642.

[3] 韋加寧.韋加寧手外科手術圖譜[M].北京:人民衛生出版社,2003:627-652.