重癥心臟瓣膜病的外科治療

吳毓優，劉 蘇

（海南醫學院附屬醫院心臟外科，海南 ?？?570102）

心臟瓣膜病是我國最常見的心臟病，以風濕性心臟瓣膜病為主，占成人心血管疾病的40%。我省心臟瓣膜病高發，且以風濕性心臟病為主，由于我省貧困人口較多以及人口素質不高，很多患者就診偏晚，所以重癥瓣膜病較多。我科2009年12月至2010年12月共對60例重癥心臟瓣膜病患者行瓣膜置換手術，取得良好手術效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男28例，女32例，年齡20～73歲，身高141～175 cm，體重40～80 kg，病程4～32歲。其中風濕性心臟瓣膜病55例，退行性心臟瓣膜病5例。二尖瓣和主動脈瓣聯合病變40例，主動脈瓣病變15例，二尖瓣病變5例。60例都伴有中度或以上三尖瓣關閉不全，左房血栓17例，合并心源性惡液質者13例，冠心病7例，糖尿病10例，高血壓12例，肝功能不全者10例；心胸比率0.65。術前心功能Ⅲ級（NYHA分級）10例，Ⅳ級50例。心電圖示心房纖顫48例，心臟彩超提示左室射血分數(EF)值0.33～0.60，其中左室舒張末徑(LVEDD)≥70 mm者15例，左室收縮末內徑(LVESD)≥55 mm者30例；左室舒張末容積指數≤50 ml/m2者25例。冠狀動脈造影示右冠狀動脈單支病變1例，右冠狀動脈、左前降支、回旋支等多支病變6例。

1.2 手術方法 術前患者心功能一般較差，應予限制患者活動，充分休息，給予血管活性藥物支持心功能，合并全身營養情況差的患者，應用胃腸內及胃腸外營養，低蛋白血癥的給予補充人血白蛋白，預防感染，加強補鉀，心功能有一定改善后行手術治療。術前必須與患者充分溝通，使其消除顧慮，積極配合手術，術前晚給予地西泮口服，讓患者充分休息。氣管插管全麻成功后，患者取仰臥位，常規消毒，取胸正中切口，建立體外循環，阻斷升主動脈，予4:1晶血含鉀心臟停搏液經主動脈根部灌注，如主動脈瓣關閉不全嚴重，切開升主動脈后直接灌注左右冠狀動脈。切開右心房及房間隔，探查左房及二尖瓣情況。如左房有血栓，先行左房血栓清除術。二尖瓣置換均采用全層間斷帶墊片褥式縫合，置換二尖瓣時6例因瓣葉嚴重鈣化、重度瓣口狹窄、腱索融合縮短無法保留后瓣，余均保留后瓣，其中10例全瓣保留。主動脈置換采用主動脈根部斜切口，采用全層間斷帶墊片褥式縫合。術中注意切除鈣化結節及纖細的腱索，嚴重融合縮短腱索及其相關瓣葉部分應切除，以防術后卡瓣。本組行雙瓣置換術40例，二尖瓣置換術5例，主動脈瓣置換術15例。合并冠狀動脈病變同期行冠脈旁路移植術7例。三尖瓣成形術60例（53例采用De Vega成形，5例采用Key成形，2例采用成形環）。行左房血栓清除術17例，左房折疊成形15例。本組術前30～120 min給予抗生素，如手術時間大于180 min再次追加一次抗生素。術中注意心肌保護，首次灌注停跳液量20 ml/kg，以后間隔20～30 min灌注1次，灌注量10～15 ml/kg，停跳液中均加入磷酸肌酸鈉營養心肌。本組主動脈阻斷時間30～155 min，轉機時間45～230 min，心臟自動復跳22例，電擊復跳38例。輔助循環時間達阻斷時間的1/4～1/3，循環穩定逐漸脫機。及時用血管活性藥物，加強心肌收縮力，充分輔助后停機。術后予以呼吸機支持，維持血容量及酸堿、電解質平衡，積極應用強心、利尿及鎮靜藥物，應用抗生素，加強呼吸道護理。根據心功能情況，靜脈應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農、硝普鈉、硝酸甘油、苯腎上腺素等血管活性藥物，待心功能穩定后逐漸停用。根據肺動脈壓應用前列地爾、新活素。術后常規應用靜脈高營養，待拔氣管插管6 h后進食，呼吸機輔助者術后第2天經胃管鼻飼營養素。心包、縱隔引流管24～72 h拔除，24～48 h給予口服華法林抗凝，控制凝血酶原時間國際比值(INR)在1.8～2.2之間。

2 結 果

早期出現低心排綜合征（LOCS）10例，其中2例并發多器官功能衰竭（MOF）死亡。術后出血3例，均開胸探查止血。腦損害3例，經治療未留下后遺癥。呼吸衰竭3例，肺部感染3例，腎功能衰竭4例、心包積液11例，惡性心律失常5例，氣管切開2例，肝功能不全8例。隨訪60例，平均隨訪4年，死亡3例，死亡原因為心力衰竭。其余患者恢復良好，心功能均恢復至Ⅰ～Ⅱ級57例，約60%的患者服用地高辛及利尿藥長達兩年，20%術后長期服用地高辛及利尿藥。

3 討 論

我省心臟瓣膜病高發，且以風濕性心臟病為主，由于我省貧困人口較多以及人口素質不高，很多病人就診偏晚，所以重癥瓣膜病較多。重癥心臟瓣膜病屬高危病例，常是多瓣膜損壞，手術危險性大，死亡率高。結合自己的認識參考相關報道[1-3]由以下判斷：①合并心臟惡液質者；②左室舒張末直徑≥70 mm，左室收縮末直徑≥55 mm；③左室舒張末直徑≤40 mm或左室舒張末容積指數≤50 ml/m2；④多器官功能損害；⑤急診手術或二次手術；⑥需同期手術者，如同期行冠狀動脈旁路移植術等；⑦年齡≥65歲；⑧心功能Ⅳ級，EF≤40%；⑨心胸比≥0.68。符合上述兩項以上的均為重癥心臟瓣膜病。

對于年齡＞50歲重癥心臟瓣膜患者，常規行冠脈造影檢查。此類患者手術后圍術期心功能差，手術危險性極大，死亡率和術后并發癥發生率均高，術前需較長時間的強心、利尿、極化液，糾正水電解質紊亂及保護肝腎功能，控制血糖及感染，方能耐受體外循環手術。我們認為除急診手術外，術前盡量將心、肺功能調整到最佳狀態，避免在心功能較差的情況下手術，以減少手術的風險。對于頑固性心力衰竭的患者，適當改善心功能及全身營養后盡早手術，以免延誤手術時機。改善心功能及全身營養情況可提高生存率、減少術后并發癥。腦梗塞患者手術要慎重，一般發生后2～3個月才考慮手術。感染性心內膜炎，一般內科治療無效即應爭取早日手術[4]。腎功能衰竭、糖尿病的患者一般均控制明顯后手術。

心臟瓣膜病以風濕性心臟病為主，風濕性心臟病對心肌損害較重，瓣膜病由于病程長，心臟損害較重，術中心肌保護尤為重要，心臟停跳搏液每20～30 min灌注一次，首次20 ml/kg，以后間隔20～30 min灌注1次，灌注量10～15 ml/kg，停跳液中均加入磷酸肌酸保護心肌。術中盡量少損害心肌，減少手術時間，動作要輕柔。如心臟過脹，心肌損害較大，術中左、右心引流要充分。同期行冠狀動脈旁路移植術的患者因手術時間長，術中應間斷多次灌注。二尖瓣瓣下結構對術后心臟理想再構、圍手術期心功能恢復至關重要，能降低手術病死率及術后低心室排血量綜合征、室性心律失常和心室破裂的發生率[5]。術中盡量保留二尖瓣結構，但對于瓣口面積嚴重狹窄、瓣葉鈣化嚴重、腱索融合縮短者，不能過分追求保留全瓣，以減少術后瓣周漏及卡瓣的發生率。選擇適當型號的人造瓣膜及術中人工瓣的開發方向是換瓣術后改善血液動力學的要點。本組保留二尖瓣全部瓣下結構10例，術后未出現低心排及惡性心律失常。保留后瓣29例，1例術后出現頻發室性早搏，查明原因為低鉀引起，給予補鉀后消失。未保留瓣下結構6例，2例早期出現低心排死亡，4例出現惡性心律失常。選擇適當型號的人造瓣膜是換瓣術后改善血液動力學的主要因素。選擇人造瓣膜型號的標準，主要是應用測瓣器直接測量瓣環的大小，參照左心室的大小與病人的體重[1]。主動脈瓣置換切除病變瓣葉距瓣環0.2～0.3 cm，根據體表面積選擇匹配的人工瓣膜，有利于左室的重構。如行雙瓣置換術，注意瓣膜大小互相匹配，一般二尖瓣比主動脈瓣大4號，有利于左、右心功能的恢復。如主動脈瓣環較小，用2-0帶墊片間斷從左室面向主動脈縫合，墊片在左室面，本組6例采用此類縫合，圍術期恢復良好。本組60例合并有三尖瓣中度以上關閉不全，三尖瓣瓣環擴大，均在復跳前行三尖瓣成形術，53例采用Devaga成形，5例采用Kay成形，2例采用三尖瓣成形環，成形效果滿意，術后隨訪1～4年，三尖瓣未出現中度以上關閉不全。巨大左心房對心、肺功能的影響是非常明確的，也是手術的高危因素[6]。本組8例患者合并巨大左房，7例行左房部分切除術，1例行左房折疊術。左心房折疊術可減少心臟儲血量，有助于肺結構和功能的恢復[7]。本組術中常規留置臨時起搏導線，術后3例出現心率下降，經給予連接起搏器、口服氨茶堿提高心率，72 h停起搏器后心率恢復。1例術后出現快速型房顫，給予西地蘭效果差，給予乙胺碘呋酮后心率下降，給予連接起搏器保駕24 h后心率恢復。

營養不良可導致術后出現嚴重并發癥。術后常規給予靜脈營養支持，拔除氣管插管后6 h即可進食，24 h未拔除氣管插管可給予鼻飼(胃腸內營養)，同時鼻飼華法林抗凝，并在胃腸道功能恢復的同時逐漸減少靜脈營養，過渡到全腸內營養。重癥瓣膜病患者術前心功能差，術后給予多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉、苯腎上腺素等血管活性藥物支持心功能，以增強心肌收縮力和心排血量，減輕心臟負荷，降低肺動脈高壓。支持心功能的血管活性藥物可適當延長。術后注意水及電解質及酸堿平衡，維持較高的血鉀水平(一般為4.5～5.0 mmol/L)，避免低血鉀所致的心律失常，注意血氣情況，及時發現病情變化及時調整。心臟手術創面大，術中給予肝素化，術后創面滲血多，可能導致二次開胸，術中嚴格止血，手術開始切皮時加用氨甲環酸抗纖溶，氨甲環酸一般可用到30 mg(kg·次)，可反復使用，適當應用血小板、冷沉淀、第八因子等止血效果較好。

總之，術前充分估計病情，做好術前準備，加強圍手術期營養支持，正確選擇手術時機，熟練手術操作，合理糾正病變，術中注意心肌保護，加強術后并發癥的防治，是降低重癥心臟瓣膜病手術死亡率的有效措施。

[1] 張寶仁,朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術[M].2版.北京:人民衛生出版社,1999:291.

[2] 朱家麟.關于危重心臟瓣膜病標準的探討[J].中華外科雜志,1994,32(3):323-324.

[3] 龍國粹,程群立.重癥心臟瓣膜病瓣膜替換95例[J].中華胸心血管外科雜志,1992,8(1):17-19.

[4] Alexiou C,Langley SM,Stafford H,et al.Surgical treat-ment of infective mitral valve endocarditis:predictors ofearly and late outcome[J].J Heart Valve Dis,2000,9(3):327-334.

[5] 閻恒宇,谷春久,安 君,等.保留瓣下結構二尖瓣置換術的臨床效果[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(1):39-40.

[6] 鄭斯宏,孫衍慶,孟 旭,等.左心房折疊術在二尖瓣病變合并巨大左心房治療中的應用[J].中華外科雜志,2005,43(14):918-920.[7]于偉勇,張寶仁,金 海,等.外科治療二尖瓣病變合并巨大左心房的早期療效[J].中華胸心血管外科雜志,2002,18(12):202-203.