預見性護理干預在顱內動脈瘤破裂早期行夾閉術患者中的應用

王 衛(wèi)

顱內動脈瘤是由于顱內局部血管壁異常產生的襄性膨出［1］。動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血(SAH)是常見的腦血管意外，患者病情重，致殘率、致死率高，早期手術是防止動脈瘤破裂的重要手段［2］。早期明確診斷和進行合理的治療護理，對預后有很大影響，本文旨在探討預見性護理干預對顱內動脈瘤破裂早期行夾閉術患者預后的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月～2010年12月在我院行顱內動脈瘤破裂早期夾閉手術患者32例，其中男18例，女14例。年齡34～68歲，平均年齡51.2歲。32例均經 CT、MRI或DSA證實為顱內動脈瘤，其中單純蛛網膜下腔出血29例，蛛網膜下腔出血合并腦室出血1例，前縱裂池出血及額葉顱內血腫2例。血管造影(DSA)檢查提示前交通動脈瘤12例，后交通動脈瘤10例，大腦中動脈瘤2例，椎動脈瘤3例，基底動脈瘤5例。臨床表現多為突發(fā)性劇烈頭痛，惡心嘔吐，腦膜刺激征，一側肢體活動障礙，動眼神經麻痹，視力下降。術前Hunt－Hess分級［3］:Ⅱ級19例，Ⅲ級 12例，Ⅳ級 1例。出院時按格拉斯哥(GCS)評定標準，恢復良好26例，中度殘疾4例，重度殘疾1例，植物生存1例。

1.2 治療方法 32例患者均采用顯微外科技術，選用翼點或改良式翼點入路行顱內動脈瘤瘤頸夾閉術和顱內血腫、動脈周圍血塊清除術，給予脫水、抗感染、腦保護劑、胃黏膜保護劑治療，入院后常規(guī)給予尼莫同50 ml(10 mg)以1 mg/h持續(xù)微泵靜脈輸注15 d，術后顱內引流結合腰穿引流血性腦脊液至腦脊液清亮。

2 護理

2.1 心理護理干預 患者因發(fā)病急，出現劇烈頭痛、嘔吐、語言及肢體功能障礙，住院后需要絕對臥床。動脈瘤可因情緒波動、精神過度緊張等再次破裂而危及生命，所以護理人員應將心理護理貫穿于疾病治療的全過程，用平和的語言和肢體語言介紹疾病相關知識，簡要介紹手術過程及治療的有效性和安全性，讓患者有安全感，消除因對疾病不了解而產生的恐懼心理，激發(fā)患者以積極的心態(tài)配合治療護理。

2.2 再出血的護理干預 排除引起動脈瘤再次破裂出血的誘因，包括保持病室的安靜，避開煩躁及氣管切開需要吸痰、翻身叩背的患者［4］。向患者及家屬說明絕對臥床休息、翻身動作要輕、避免劇烈咳嗽、床上大小便、禁忌用力排便的重要性，必要時給予緩瀉劑。囑家屬不說或不做讓患者情緒波動的話語或舉動(如接久違的電話，談論家庭問題、社會敏感的話題等)［5］，減少親友探視。頭痛劇烈者用止痛劑，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。動脈瘤破裂出血患者40%～60%出現警惕性先兆，如頭痛、眼痛、臉痛或視力減退等［6］，護理人員應嚴密觀察患者出血的早期癥狀，觀察患者的意識、瞳孔、生命體征的變化及肢體活動情況，動態(tài)觀察頭顱CT變化，實施GCS評分，術后注意引流液的量、顏色、性質變化，及時發(fā)現再出血，及時處理。

2.3 消化道出血的護理干預 由于手術創(chuàng)傷大和激素、擴張微血管藥物的應用，容易出現應激性潰瘍所致的消化道出血。入院后常規(guī)使用制酸劑或質子泵抑制劑，術后盡早進食預防應激性潰瘍的發(fā)生。神志清醒的患者第1 d進食流質，意識障礙者第2 d鼻飼流質，少量多餐。

2.4 腦血管痙攣(CVS)的護理干預 腦血管痙攣一般發(fā)生在出血后2～3 d，7～10 d達高峰，2～4周逐漸緩解［7］。手術及血液刺激可引起反射性腦血管收縮，減少腦血流量，引起腦組織缺血缺氧，重則可引起彌漫性腦水腫或腦梗死。患者常表現為SAH癥狀經治療好轉后又出現或進行性加重，意識障礙加重，瞳孔忽大忽小，頸項強直，白細胞持續(xù)增高，持續(xù)發(fā)熱，應動態(tài)觀察有無CVS癥狀，做到早發(fā)現、早處理。持續(xù)中流量吸氧，改善腦組織缺氧。尼莫同是一種高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑，能有效預防和治療腦血管痙攣所致的缺血性神經損害，注意有無血壓下降、面色潮紅等不良反應。本組有2例用藥后血壓下降，減少用量后血壓回升。術后腦室外引流2～3 d，結合腰穿引流血性腦脊液至腦脊液清亮，從病因上減少引起CVS的因素。

2.5 電解質紊亂的護理干預 準確記錄24 h液體出入量，注意出入量的平衡，根據尿量調整輸液速度，動態(tài)監(jiān)測血電解質的變化，做好飲食指導，維持水電解質平衡。

2.6 肺部感染的護理干預 保持呼吸道通暢，按時翻身叩背和霧化吸入，以利于痰液排出。氣管切開患者嚴格無菌操作，注意濕化氣道，及時清除呼吸道分泌物，持續(xù)中流量吸氧。鼻飼前，抬高床頭30°～45°，防止胃內容物反流，當嘔吐劇烈或明顯反流時，行胃腸減壓。

3 小結

顱內動脈瘤極易破裂，在急性期內盡早行夾閉動脈瘤術和清除顱內血腫、動脈周圍血塊及腦池內積血，可使腦血管痙攣緩解［8］，清除腦血管痙攣的部分誘因。隨著顯微外科技術、影像學的不斷進步，手術風險在不斷下降，確立了動脈瘤手術夾閉這一金標準的牢固地位［9］，護理人員應協助醫(yī)師仔細評估患者病情，進行有效的預見性護理干預，降低再次出血、消化道出血、腦血管痙攣、肺部感染、電解質紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率，對此類患者的預后有重要的意義。精神緊張與情緒波動可使機體神經、內分泌和免疫3個中介機制的平衡失調，導致交感神經興奮、血管痙攣，誘發(fā)顱內動脈瘤再次破裂出血［10］。充分了解患者的心理狀態(tài)，做好患者及家屬的心理護理是防止顱內動脈瘤再次破裂出血的重要措施。提示我們，預見性、有針對性地實施護理干預對顱內動脈瘤破裂早期行夾閉術患者的康復及并發(fā)癥的預防具有明顯的協同作用，可提高患者的生存質量。

［1］ 曹偉新，李樂之主編.外科護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006－387.

［2］ Van Gijn J，Rinkel G.Submachnoid hemorrhage:diagnosis，causes and management.Brain，2001，124:249 －278.

［3］ 王忠誠主編.腦血管病及其外科治療［M］.北京:北京出版社，1994:74.

［4］ 陳映紅.持續(xù)腰大池引流腦脊液護理對急性院內動脈瘤破裂患者顱內壓及預后的影響［J］.齊魯護理雜志，2010，16(4):20.

［5］ 張永琴，蔡艷麗，郭絲錦，等.全員知情氛圍護理對顱內動脈瘤病人術前期的安全保護作用［J］.護理研究，20O7，21(8A):2034－2035.

［6］ 李慧玲，孫麗萍，廉 潔.顱內動脈瘤破裂早期手術治療的護理［J］.天津護理，2003，11(5):231 －232.

［7］ 梁潔敏.顱內動脈瘤破裂出血26例整體護理［J］.齊魯護理雜志，2008，14(8):2.

［8］ 秦向振，馬廉亭，胡軍民，等.顱內多發(fā)動脈瘤的治療［J］.中國臨床神經外科雜志，2006，5(1):653 －655.

［9］ 陳映紅.護理干預對破裂顱內動脈瘤行早期夾閉手術患者再次出血及預后的影響［J］.中國實用護理雜志，2010，26(2):34 －35.

［10］ 王忠誠主編.神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，1998:350－373.