危重癥甲型H1N1流感孕產婦5例的護理

鄒翼霜，張美琪，沈東鋒，宋美紅，金 研，殳 儆

（嘉興市第一醫院，浙江嘉興 314000）

甲型H1N1流感（簡稱甲流）為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型HlNl流感病毒株，人群普遍易感，重癥病例病情進展迅速，嚴重者可導致死亡[1]。孕產婦是甲流的高危人群，一旦感染甲流易演變成重癥甚至危重癥，死亡率較高。2009年11月至12月，本院重癥監護室收治危重癥甲流孕產婦5例，經積極救治，均治愈出院，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，均符合衛生部第3版甲流診療方案中重癥與危重癥診斷標準[1]，年齡20～30歲；孕20周1例，孕35周剖宮產后1例，足月妊娠剖宮產后3例。

1.2 救治和轉歸 2例產婦行氣管插管機械通氣，1例孕婦、2例產婦用BiPAP無創通氣；使用奧司他韋抗病毒治療，并予對癥、支持治療。5例機械通氣5～16d后均成功撤機，治愈出院，住院時間8～22d；1例孕20周孕婦治愈出院1周后在當地醫院終止妊娠；4例產婦未發生產褥期并發癥。

2 護 理

2.1 生命體征監護 嚴密監測心率、心律、血壓、呼吸頻率和節律、脈搏氧飽和度（SpO2）、動脈血氣氧合情況，發現變化及時處理，使SpO2＞90%。

2.2 用藥護理 根據衛生部第3版甲流診療方案[1]，5例均使用奧司他韋抗病毒治療，予奧司他韋膠囊150mg口服2次／d，氣管插管患者經胃管鼻飼，嚴密觀察藥物療效和副作用。本組患者用藥后第2天體溫逐漸下降到正常范圍，無1例發生不良反應。

2.3 機械通氣監護

2.3.1 無創通氣監護

2.3.1.1 心理護理 上機時，護士守護在患者身邊，解除患者的恐懼心理，指導患者正確配合，直到人機協調。本組1例孕20周患者由于病情變化迅速，胸悶氣促明顯，加之進病房后無家屬陪護，擔心疾病預后，害怕藥物及治療對胎兒產生影響，心情焦慮，不能耐受無創通氣，醫護人員向其說明無創通氣治療能減輕肺部病變，鼓勵患者接受治療，患者理解后能積極配合。

2.3.1.2 呼吸機參數調節 選用通氣模式S／T，調節氧濃度40%～60%，吸氣壓力（IPAP）12～18 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～8cmH2O，呼吸頻率12～20次／min。根據血氣分析、心率、SpO2變化及時調整參數。甲流患者病變初期肺部有大量炎性滲出，對無創正壓通氣依賴性較明顯，故EPAP初始設置為6～8cmH2O，盡量減少無創通氣中斷時間。如果患者出現SpO2＜85%、呼吸頻率＞45次／min或＜8次／min、昏迷等癥狀，及時氣管插管行機械通氣。本組1例孕20周患者無創通氣3d后氧合改善，暫停無創通氣，改面罩吸氧后出現胸悶、痰液增多、氧合下降等情況，立即繼續無創通氣，4d后氧合改善，撤機改鼻導管吸氧；其余2例患者無創通氣配合良好，無創通氣5d后氧合改善，撤機改鼻導管吸氧。

2.3.2 有創通氣監護

2.3.2.1 呼吸機參數調節 2例用PCV模式，壓力控制（PC）10～15cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）12～20cmH2O，呼吸頻率12～15次／min，氧濃度40%～80%，常規行動脈血氣分析2次／d，根據血氣分析結果調整呼吸機壓力支持水平及各參數。本組1例患者入院時有大量粉紅色泡沫痰，用高PEEP機械通氣后，逐漸轉為白色稀薄水樣痰，量逐漸減少；1例患者入院后第3天并發嚴重的低氧血癥，在PEEP 18cmH2O、吸氧濃度80%的條件下出現大量粉紅色泡沫痰，SpO288%，動脈血氣分析氧分壓60mmHg，立即配合醫生采取控制性肺膨脹技術[2]改善氧合，予 PC 0cmH2O、PEEP 40 cmH2O、氧濃度100%，持續40s后改回原通氣模式，設置PEEP 20cmH2O，SpO2上升至95%，1h后復查動脈血氣分析示氧分壓86mmHg，PEEP改回18cmH2O。

2.3.2.2 氣胸監護 危重癥甲流患者需要使用高PEEP治療，可影響回心血量，血流動力學發生改變，血壓下降，還可引起氣壓傷，出現氣胸，因此，必須嚴密監測肺部呼吸音、SpO2的變化，防止氣壓傷的發生。本組1例入院第14天，SpO2突然下降至91%，聽診右下肺呼吸音低，床邊攝胸片顯示右側氣胸，即行胸腔閉式引流術，引出大量氣體后，SpO2上升至96%，引流術后第2天，拔除胸腔引流管，SpO2為98%。

2.3.2.3 氣道吸引改進 用封閉式吸痰管吸痰，能在吸引過程中不中斷機械通氣，減少壓力的改變，有效減輕吸引性低氧血癥，并可隨時吸引，還有利于防止院內感染的發生；采用快速吸痰法，吸引時按下負壓按鈕，由淺而深吸引，時間＜10s，禁忌一插到底，以免引起患者嗆咳，吸痰完畢將吸痰管完全退出氣管插管外，避免增加氣道阻力[3]；適時吸痰，減少吸痰次數，從而減少對患者的機械刺激[4]，當患者出現咳嗽或呼吸窘迫、聽診聞及痰鳴音、氣道高壓報警或患者要求吸痰時吸痰，注意觀察痰液顏色、性狀，吸引過程中嚴密監護心率、心律、SpO2變化，吸痰前后充分吸氧。

2.3.2.4 合理氣道濕化 因氣管插管破壞了鼻腔、咽及呼吸道對吸入氣體的加溫濕化作用，機械通氣患者常規需進行氣道濕化。本組2例患者由于肺部大量炎性物質滲出，濕化條件適當降低，使吸入氣體溫度在32°C，當病情逐漸好轉、水樣痰液減少后提高吸入氣體溫度至37°C。

2.3.2.5 合理應用鎮靜劑 有創機械通氣患者早期必須充分鎮靜，使用丙泊酚＋芬太尼聯合鎮靜治療，鎮靜過程中采用ramsay鎮靜評分，控制在4分，每4h評估，防止鎮靜過度。本組2例患者均充分鎮靜，未發生鎮靜過度。

2.3.2.6 呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防 床頭抬高30～45°，禁食患者進行有效的胃腸減壓，無胃內潴留時盡早腸內營養；做好人工氣道氣囊的護理[5]，每4h檢查1次，維持氣囊壓力在28～30cmH2O，定時口、鼻腔吸引，加強口腔護理；定時翻身拍背，加強肺部物理治療。本組2例患者鼻飼百普力營養液，采取營養泵持續勻速胃管內滴注方法，每3h回抽胃內容物，防止胃內潴留，患者未發生VAP。

2.4 控制性液體管理 危重癥甲流主要表現為肺部大量滲出，因此，嚴格限制患者的液體入量，減輕肺泡水腫，減少肺部滲出。本組計劃補液1 000～1 500ml／d，每班計算出入量，保持出入量平衡；低蛋白血癥患者應用人血白蛋白針10g／d；其中2例特危重癥患者為剖宮產后，具有生理性血容量增加、心臟負荷增加的特殊性，CVP均在19～25cmH2O，更需要加強液體控制管理，每4h監測患者CVP，如CVP升高和痰液稀薄、水樣、量增多，加用呋塞米針10mg靜脈注射，同時嚴密觀察尿量及血壓變化，經加強液體管理，患者出入量平衡，未發生肺水腫。

2.5 防止院內感染 甲流具有較強的傳染性，可通過近距離飛沫和接觸傳播，因此必須嚴格按照甲流醫院感染控制技術指南[6]，實施呼吸道隔離及接觸隔離。進入隔離病房的醫務人員必須戴N 95口罩，穿隔離衣、鞋套，戴乳膠手套、一次性工作帽，可能受飛沫濺射如實施氣管插管、吸痰時帶防護眼罩；醫務人員須洗澡更衣后由清潔通道離病房；病房持續用換氣扇排氣。本室醫護人員接種甲流疫苗，無1位發生感染。

2.6 妊娠期護理 本組1例孕20周患者入院時病情危重，向患者家屬講明藥物和治療可能對胎兒造成影響，家屬能理解配合；住院期間，醫護人員對患者細心照顧，注意觀察患者有無宮縮及陰道流血、流液情況；鼓勵患者家屬通過電話、書信等方式與患者進行溝通交流。患者在住院期間未發生流產。

2.7 產褥期護理 確診甲流產婦立即轉入本病區進行隔離，停母乳喂養，予人工回奶；注意觀察患者子宮復舊及惡露情況，注意腹部切口愈合情況。本組4例未發生產褥期并發癥。

3 小 結

甲流為一種新型呼吸道傳染病，人群普遍易感，孕產婦為甲流的高危人群，患者由于其特殊的生理基礎，易發展為重癥病例，必須給予高度重視。護理重點為加強呼吸機管理和生命體征的監護，進行控制性液體管理，按醫囑準確給藥并及時觀察藥物療效及不良反應，認真執行消毒隔離制度，做好妊娠期及產褥期護理，使患者早日康復。

[1]衛生部，中華醫學會.甲型 H1N1流感診療方案（2009年第3版）[S].2009：10.

[2]Grasso S，Mascia L，Del Turco M，et al.Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy[J].Anesthesio logy，2002，96：795一802.

[3]楊霞，范學朋.密閉式吸痰器在呼吸機治療中的應用與護理[J].中華護理雜志，2005，40（13）：196－198.

[4]張蘭芳，朱秀華，張玲.適時吸痰對機械通氣相關性肺炎的影響[J].護理學雜志，2005，20（11）：12213.

[5]王黎梅，王小玲，王建新，等.人工氣道氣囊壓力檢測和定時放氣的探討[J].護理與康復，2005，4（6）：409－410.

[6]衛生部，中華醫學會.甲型 H1N1流感醫院[S].2009：10.