食管癌患者圍手術期的護理

李彥平 韓新宏 付志梅

食管癌是消化系統惡性腫瘤,以手術治療為主,手術創傷大,危險系數高,護理難度、強度大,并發癥發生率較高。因此對患者實施全面精心護理,是促進患者順利康復和確保手術效果的關鍵。2009年 1月～2010年 1月我科行食管癌手術患者 86例,均取得良好效果?，F將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組 86例,男 50例,女 36例。 年齡 55～76歲,平均 66歲。食管上段癌 5例,經頸、胸、腹 3切口行食管胃部分切除、食管胃頸部吻合術;食管中段癌 46例,食管下段癌 35例,經左胸行食管胃部分切除、食管胃弓上吻合術。平均住院 19.5 d,均治愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 有研究證明,心理活動會影響生理功能,強烈的心理問題可降低人體的免疫力,影響疾病的轉歸和預后[1]?；颊咝g前都會有不同程度的緊張和恐懼心理,再加上食管癌患者大多為高齡,各自生活經歷、知識層次以及社會地位的不同,心理狀態復雜,因此要重視患者的心理護理。護士要加強與患者和家屬的溝通,介紹當前醫療水平及手術成功率,講解有關手術方面的知識及各項準備工作,使其解除顧慮,增強戰勝疾病的信心,以最佳狀態接受手術,積極配合治療、護理。

2.1.2 營養支持 食管癌患者可因長期吞咽困難,導致營養不良、消瘦、乏力、水電解質失衡。術前營養狀況的改善能增加機體的抵抗力和對手術的耐受力,減少術后并發癥的發生,促進切口愈合。因此,護士要鼓勵患者進食高熱量、高蛋白質、高維生素的流質或半流質飲食,向患者介紹各種食物的營養價值,指導患者合理進食,改善營養狀況,增強患者對手術的耐受力。必要時給予靜脈營養。

2.1.3 呼吸道準備 其準備的好壞直接影響患者術后的恢復以及是否能很好地配合術后的治療護理。

2.1.3.1 戒煙 因食管癌患者多為老年男性,常有長期吸煙史,而吸煙可使支氣管分泌物增多和滯留,使支氣管上皮纖毛活動減弱或喪失動力,妨礙纖毛的清潔功能,影響痰液咳出,直接影響通氣功能,嚴重時可極大地阻礙氣體交換,增加呼吸道感染的機會。為預防術后肺部并發癥,加速術后康復,一定要對患者加強術前宣教,講解吸煙對術后康復的影響,使其主動戒煙[2]。

2.1.3.2 口咽部準備 術前上呼吸道清潔準備能降低呼吸道細菌的陽性率,在術后感染的預防控制中具有積極的意義。方法:術前3 d刷牙后用生理鹽水 100m l+慶大霉素 8萬單位漱口,漱口時頭稍后仰,盡量使藥液流到咽部后吐出,反復3次。

2.1.3.3 有效咳嗽 指導患者進行有效咳嗽訓練,講解有效咳嗽可預防術后肺炎、肺不張等呼吸系統并發癥[3]。具體方法:患者可取坐位或立位,上身略向前傾,深慢吸氣后屏氣幾秒鐘,然后張口連咳 3聲,咳嗽時收縮腹肌、腹壁內縮或用自己的手壓迫上腹部幫助咳嗽。停止咳嗽后縮唇將余氣盡量呼出,再緩慢深吸氣,重復以上動作,連做 2～3次,休息和正常呼吸幾分鐘后再重復開始[4]。反復訓練,直至掌握。同時還要練習腹式深呼吸以減輕術后切口的疼痛。

2.1.4 術前準備 術前禁食 12 h,術晨留置胃管。講解禁食及置胃管的意義,禁食可防止因麻醉或術中嘔吐而引起吸入性肺炎或窒息。置胃管是為了排出胃內容物以防止消化道張力過大影響吻合口的愈合,并防止腸脹氣,以提高患者的治療依從性及置管成功率。

2.2 術后護理

2.2.1 心理支持 術后患者進監護室,無家屬陪伴,由于相對隔離的環境條件限制,手術引起的疼痛及擔心術后恢復,術后患者常呈現焦慮、孤獨的精神狀態,護士應創造安靜、祥和、有序的氛圍,在進行任何治療時應耐心解釋,取得患者的配合,執行各項操作做到熟練準確。對患者的疼痛及時做出反應,鼓勵患者要堅強,告訴患者當人們具備了堅強的信念和樂觀的情緒時,自身就能產生一種類似嗎啡樣的物質—內啡肽[5],該物質有明顯的鎮痛作用。向患者說明在監護室有先進的監護設備,有經驗豐富的醫護人員守候,以消除其緊張恐懼心理,使其順利度過手術危險期。

2.2.2 監測生命體征 術后心電監護 3 d,密切觀察生命體征,每 15min測血壓、脈搏、呼吸 1次,全麻清醒后,可改為每30min測量1次。老年人術后常伴有血壓偏高,可酌情減慢輸液速度,并根據醫囑應用硝酸甘油靜脈滴注;若患者血壓偏低,或有波動,應密切觀察引流量,適當加快輸液速度,必要時輸血。發現心率增快、早搏、異位心律、房顫時,應及時通知醫師處理。術后每 4 h測體溫 1次,至體溫恢復正常 3 d后可改為每天 2次。若術后體溫持續在 38.5℃左右或更高,應密切觀察引流液的顏色、性質、氣味,發現異常及時報告。注意觀察切口有無紅腫、疼痛、灼熱,注意保護切口,避免局部受壓過久,定時換藥,觀察切口敷料有無滲出。

2.2.3 呼吸道的護理 術后患者因高齡、慢性肺疾患、肺功能差及手術麻醉藥物、胸腔胃、疼痛等影響,使得呼吸道分泌物增多,咳嗽反射消失,易發生呼吸困難、肺炎、肺不張,甚至呼吸衰竭。因此,應做好呼吸道的護理,其管理質量的高低是決定患者手術成功與否的關鍵[6]。護理人員要有高度的責任心,敏銳的觀察力,注意無菌操作,及時清理呼吸道的分泌物,保持呼吸道通暢。具體措施如下:(1)全麻清醒前,應采取去枕平臥位,頭轉向一側,以防止嘔吐物及唾液吸入下呼吸道而致氣道梗阻,出現舌根后墜堵塞呼吸道應使其頭后仰,凡呼吸有痰鳴音者應及時給予吸痰。(2)患者術后呼吸道分泌物多,為預防肺部并發癥的發生,應鼓勵并協助患者術后早期排痰,而且患者術后基本上都愿意接受護士協助排痰,在排痰過程中對護士有依賴性,故護士應主動協助患者排痰。協助患者排痰術后 20 h即可。叩背前應充分止疼,同時聽診肺部,確定痰潴留部位。叩背排痰后再聽診肺部,了解痰液的排出情況。叩背方法:將五指并攏,掌指關節屈曲呈 120°,指腹與大小魚際肌著落,不可用手心或掌跟。以“圈位”接觸皮膚,手部肌肉及手腕放松,拍打時用腕部和肘關節之力,由下而上,由邊緣至中央有節律地叩拍患者背部或胸壁,輕叩 2 m in后,囑患者主動咳嗽,把痰排出。如果患者不能主動咳嗽時,可在胸骨上凹處刺激氣管而誘發患者咳嗽,咳嗽時護士可用兩手掌按壓術側胸壁,減輕疼痛[7]。同時,注意濕化呼吸道,超聲霧化吸入,每天 3～4次。痰液粘稠不易咳出者,可行鼻導管或氣管鏡深部吸痰,確保呼吸道通暢,減少肺部并發癥。

2.2.4 飲食指導 食管癌患者術后因食管缺乏漿膜層,故吻合口愈合較慢,因此術后 5 d禁食水,期間給予靜脈營養;第 6 d可飲少量溫開水,每次 30m l,如無異常,第 7 d可進流質,如水、牛奶、果汁、豆粉、清雞湯、米湯等,防止進食過多、速度過快,并觀察進食后反應;第 12 d可進半流食,如豆腐腦、菜泥、稀米糊、面片湯;第五周可進普食,每 2 h進食 1次,每次約100ml,兩餐之間進一次水,進食時取坐位,細嚼慢咽[8]。

注意:(1)囑患者飯后 2 h內不要平臥,取坐位或稍事活動,睡眠時把枕頭墊高,防止反流。進食期間每日用漱口液漱口,早晚刷牙,保持口腔清潔預防感染。(2)進食后注意有無胸悶、心慌、發熱等現象,若有上述情況應立即停止進食并通知醫師,警惕吻合口瘺的發生,可喝美蘭確診。

2.2.5 早期活動 麻醉清醒后,護士可指導患者早期活動,幫助患者做臂部、軀干、四肢的輕度活動,促進血液循環,減少下肢靜脈栓塞。術后第 1 d協助患者坐起,第一次坐起時間 5～10min,坐起后可拍背、洗臉、漱口。術后第 2 d可床上活動四肢,指導患者進行患側肩臂的主動運動,逐漸練習抬臂、抬肩、手達對側肩部、舉手過頭或拉床帶活動,防止術側肩關節強直。術后第 5 d可床邊坐位,術后第 6 d可下床,床周活動15min,術后第 7 d可下床室內活動,術后第 11 d可在走廊做短距離活動?；颊咴缙谙麓不顒?可減少肺部并發癥,促使腸蠕動早期恢復,增強體質,促進康復。指導其掌握活動量,避免疲勞。術后早期不宜下蹲大小便,以免引起體位性低血壓。

2.2.6 出院指導 指導患者出院后保持情緒穩定,正確面對手術帶來的不適,注意勞逸結合,養成良好的衛生習慣。合理進食易消化食物,加強營養,進食要細嚼慢咽,避免進食刺激性食物與碳酸飲料,避免進食過快過量及硬質食物,藥片可碾碎后服用,避免進食帶骨刺的肉類、花生、豆類等,以免導致吻合口瘺。堅持戒煙戒酒,按醫囑服藥,定期復查,如有不適及時就診。

[1] 袁 彬,劉 鈺.SARS患者的心理問題及護理措施[J].中華護理雜志,2003,38(6):418-419.

[2] 付 琴,王心紅,詹德瓊,等.喉癌手術患者的健康教育[J].護士進修雜志,2004,19(2):170-171.

[3] 劉之英,劉之紅,王錦秀,等.老年食管癌手術患者的健康教育[J].護理學雜志,2001,16(2):120.

[4] 應美芳.同期雙側肺容積減少術的護理[J].中華護理雜志,2000,35(8):375.

[5] 劉 金.癌癥患者心理狀態分析及護理對策[J].護理學雜志,2001,6(3):27-28.

[6] 王 萍.氣管切開病人的護理進展[J].中華護理雜志,2006,6(41):556-557.

[7] 王云平,趙俊敏,杜新艷.食管癌圍手術期病人的護理[J].護理實踐與研究,2006,3(3):43.

[8] 邱 萍,程雪梅,崔同云,等.食管癌病人圍手術期呼吸道管理的探討[J].護理實踐與研究,2008,5(9):27.