壓力性尿失禁手術治療的進展

謝劍鴻

(皖南醫學院弋磯山醫院婦產科 安徽蕪湖 241000)

伴隨人口老齡化，老年女性的盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctional，PFD)問題亟待解決。PFD包括盆底臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POD)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、性功能障礙(sexual dysfunction，SD)和糞失禁(fecal incontinence，FI)。其中，壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)給人們的生活帶來諸多不變，嚴重影響人們的生活質量［1］。本文主要介紹盆底的解剖結構及SUI最新的治療方法。

1 盆底支持結構解剖

女性盆底是指封閉骨盆出口的組織，尿道，陰道及直腸貫通其中。前方是恥骨聯合下緣，后方是尾骨尖，兩側是恥骨降支、坐骨升支和坐骨結節。盆底包括臟層腹膜、骨盆內筋膜、肌肉和會陰粘膜組成的盆膈。盆底肌肉、筋膜、韌帶、盆腔臟器的筋膜附屬物以及會陰共同支撐著盆腔內容物，構成盆底支持結構［2］。盆底的各個部分形成一個整體，共同承擔盆腹腔的負荷。

1.1 盆底肌肉 盆底由外向內由3層組織構成(兩層為相互部分重疊的兩塊肌)，外層即淺層筋膜與肌肉(包括1對球海綿體肌、1對坐骨海綿體肌、1對會陰淺橫肌和肛門外括約肌);內層為盆膈包括肛提肌和坐骨尾骨肌。兩恥骨下支之間張著1張三角形薄板是尿生殖膈，由上下兩層堅韌的筋膜及1層薄肌肉組成，覆蓋于恥骨弓與坐骨結節所形成的盆底前部三角形平面上，成為三角韌帶;其筋膜纖維為橫行走向，封閉尿生殖裂孔，其肌肉包括會陰深橫肌、尿道括約肌(二者一起也成稱尿道壓縮肌)和會陰前橫肌［3］。其內有尿道和陰道穿過。

盆底肌肉是維持盆底支持結構的主要部分，而在盆底肌肉中，肛提肌起著最主要的支持作用。包括了恥尾肌、恥骨陰道肌、髂尾肌和恥骨直腸肌，這些肌肉是以其在盆底的起、止點而命名。肛提肌附著于肛提肌腱弓，環繞直腸后方，內側游離緣形成尿生殖裂孔，內有尿道和陰道通過。這些肌肉形成成對的寬厚扁肌群，兩側肌肉相互對稱，向下向內聚集成漏斗狀。形成“吊床”樣，從側方“吊”起陰道與尿道［4］。從起始點向兩側延伸，經中線到直腸和尾骨之間的骶脊。肛提肌的內、外面還各覆蓋有1層筋膜。內層位于肛提肌上面，又稱盆筋膜，為堅韌的結締組織膜，覆蓋骨盆底及骨盆壁，其某些部分的結締組織較肥厚，上與盆腔臟器的肌纖維匯合，分別形成相應的韌帶，對盆腔臟器有很強的支持作用。肛提肌群是2水平陰道側旁支持結構及盆底“吊床”的主要組成部分［5］。

坐骨尾骨肌起于坐骨棘內面，與骶棘韌帶融合，止于骶骨下段外側緣，起著承托盆底的作用。肛門外括約肌皮下部起于肛門周圍真皮和皮下組織，淺部起于會陰中心腱，深部起于直達肛提肌的環形纖維，止于肛門周圍的真皮和皮下組織，肛尾韌帶［6］。會陰深橫肌起于坐骨支，陰部血管外膜(斜行從恥骨弓一邊到另一邊形成恥骨下韌帶和會陰深橫肌)，止于梯形肌板，分別有尿道和陰道開口，起到封閉尿生殖裂孔的作用。會陰淺橫肌起于會陰深橫肌淺部，與會陰中心腱融合，承托會陰深橫肌。

1.2 盆腔筋膜和韌帶 最表層覆蓋肛提肌和盆腔臟器。覆蓋肛提肌表面的筋膜稱為肛提肌筋膜，盆內許多韌帶結構就是由肛提肌筋膜聚集而成。腱弓是延伸自坐骨脊的外側并向前附著在恥骨下支。在恥骨末端附近，腱弓分成兩個部分:盆筋膜腱弓也稱為白線，是恥骨宮頸筋膜的起源處，肛提肌腱弓是肛提肌的起源處。肛提肌－骨盆內筋膜可進一步分為恥骨尿道韌帶、尿道骨盆韌帶、主韌帶、子宮骶骨韌帶和恥骨宮頸筋膜。恥骨尿道韌帶是位于恥骨內下方，連接尿道側壁和盆筋膜腱弓，起支撐和穩定尿道、陰道前壁的作用。尿道旁的支撐結構稱為尿道骨盆韌帶，是膀胱頸和尿道近端的主要支持結構［7］。通常所說的“陰道旁缺陷”就是指陰道旁筋膜從腱弓的脫離。

主韌帶起自坐骨大孔，骶韌帶起自S2－4，形成一扇形結構，兩者均環繞終于宮頸，將其懸吊于骨盆側壁，從主韌帶－子宮骶骨韌帶復合體的最上方向下延伸至陰道上段。在陰道后壁與直腸前壁之間，臨近陰道下方是一層纖維肌性組織，稱為直腸陰道隔。他是腹膜腔筋膜在陰道頂端和直腸前壁間的延續。他也是前部加入主－宮骶韌帶的復合體，在后部與會陰體融合。

1.3 會陰 會陰膜，以前稱為泌尿生殖膈，但是現在被認為并不是1個中間含有肌肉的兩層結構，而是1個橫跨骨盆出口前半部分的三角形致密纖維肌性組織薄片，這薄片將會陰分成淺表層和深層。會陰膜通過陰道和尿道，對兩者起支撐作用。會陰體又稱會陰中心腱是位于肛門和陰道之間的肌腱組織，球海綿體肌、會陰淺橫肌、會陰深橫肌、會陰膜、肛門外括約肌、陰道后壁肌層、恥骨直腸肌和恥尾肌均附著于此。

2 盆底的三維結構

盆底是1個三維結構，各部分作為1個整體單位起作用。從里到外，首先是覆蓋臟器和鄰接側壁的腹膜。填充腹膜和肛提肌之間間隙的是盆內筋膜。從盆腔側壁延伸、包繞、附著及穩定所有臟器結構。包括如主韌帶－子宮骶骨韌帶、恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜在內的所有盆腔韌帶與筋膜層。盆內筋膜的下面是1層強健的橫紋肌，即肛提肌(恥尾肌、髂尾肌)和尾骨肌，這些肌肉形成一層橫過盆腔的肌肉膈，總稱盆膈［8］。這些肌肉的中央有1裂隙，尿道、陰道及直腸經此裂隙穿出盆腔，這1裂隙稱為肛提肌裂孔。

盆膈的下面是封閉盆腔出口的結構這一間隙呈菱形，前界為恥骨聯合，兩側是坐骨恥骨支，后為尾骨尖端。在兩坐骨結節之間畫1條連線，前為泌尿生殖三角，后為肛門直腸三角［9］。泌尿生殖三角包括會陰膜和會陰深橫肌。該肌肉橫跨坐骨恥骨支之間的間隙，有尿道和陰道穿過。會陰膜外面是附著在他上面的外生殖器肌肉。肛門外括約肌位于肛門直腸三角區的皮下，后面附著肛尾韌帶，前面與會陰淺橫肌相融合。

3 女性盆底結構的三腔室概念

現代盆底結構解剖學，從垂直方向將盆底結構分為前盆腔、中盆腔和后盆腔。前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括陰道頂部、子宮;后盆腔包括陰道后壁、直腸。由此將脫垂量化到各個腔室。前盆腔功能障礙主要是指陰道前壁的膨出，同時合并或不合并尿道及膀胱膨出。陰道前壁松弛可發生在陰道下段，即膀胱輸尿管間脊的遠端，稱前膀胱膨出，也可發生在陰道上段，即輸尿管間脊的近端，也稱后膀胱膨出［10］。臨床上兩種類型的膨出常同時存在。前膀胱膨出與壓力性尿失禁密切相關。后膀胱膨出為真性膀胱膨出，與壓力性尿失禁無關。重度膀胱膨出可出現排尿困難，有時需將膨出的膀胱復位來促進膀胱排空。重度膀胱膨出可以掩蓋壓力性尿失禁的癥狀，需將膨出組織復位后明確診斷。選擇手術時一定要明確解剖缺陷的具體部位。前盆腔功能障礙表現為下尿道功能障礙性疾病;中盆腔功能障礙表現為盆腔器官膨出性疾病，主要以子宮或陰道穹窿脫垂以及腸膨出、道格拉斯窩疝形成為特征;后盆腔功能障礙主要表現為直腸膨出和會陰體組織的缺陷。

4 女性盆底陰道支持結構三個水平理論

DeLancey于1994年提出了陰道支持結構的三個水平的理論，即在水平方向上將陰道支持軸分為三個水平。第一水平:頂端支持，由宮骶韌帶－主韌帶復合體垂直支持子宮、陰道上1/3，是盆底最為主要的支持力量;第二水平:水平支持，由恥骨宮頸筋膜附著于兩側腱弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線，水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸;第三水平:遠端支持，恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠端延伸融合于會陰體，支持尿道遠端［11］。不同腔室和水平的脫垂之間相對獨立，例如陰道支持軸的第一水平缺陷可導致子宮脫垂和陰道頂部脫垂，而第二、三水平缺陷常導致陰道前壁和后壁膨出;不同腔室和水平的脫垂之間又相互影響，例如壓力性尿失禁在恥骨后膀胱頸懸吊術后常有陰道后壁膨出發生，陰道頂部脫垂在行骶棘韌帶固定術后可發生陰道前壁膨出［12］。不同腔室、不同陰道支持軸水平共同構成一個解剖和功能的整體。

5 壓力性尿失禁的手術治療的術式

女性壓力性尿失禁的標準術式是陰道無張力尿道中段懸吊術和以Burch為代表的恥骨后膀胱頸懸吊術［13］。陰道無張力尿道中段懸吊術因其更微創和易于操作，對多次行尿失禁手術失敗的病例，也有較高的治愈率。故臨床更為多用。

5.1 陰道無張力尿道中段懸吊帶術適應癥與禁忌癥

5.1.1 適應癥:①解剖型壓力性尿失禁;②尿道內括約肌障礙型壓力性尿失禁;③壓力性尿失禁合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁。

5.1.2 禁忌癥:①未完成發育的患者;②妊娠患者;③計劃要懷孕的患者。

6 陰道無張力尿道中段懸吊帶術

6.1 恥骨后陰道無張力尿道中段懸吊帶術 不同吊帶材料、生產廠家有不同的手術名稱:陰道無張力尿道中段懸吊術(tension free vaginal，TVT)、前路經陰道懸吊術(anterior intra－vaginal sling，AIVS)、濕必克(SPARC)懸吊帶術。由于傳統的多股編制的AVIS吊帶在術后平均34個月時發生侵蝕的比例明顯高于TVT組(8.9%vs 0%)，而治愈率兩組比較沒有差異，因此不再建議使用多股編制的吊帶。恥骨后路經完成的代表性手術為TVT術［14］。TVT術為瑞典的Olmsten于1996年首次報道，迄今為止大量文章提示他是有效、安全的，治療效果SUI為85%～90%治愈，5%～10%改善，5%無效。7年隨診的治愈率可達81.3%。對混合性尿失禁的治愈率約為80%。恥骨后路經TVT術特有并發癥為膀胱穿孔(發生率為0%～25%)、尿道損傷、恥骨后血腫、術后新發急迫性尿失禁。遠期并發癥有泌尿系感染和吊帶侵蝕。

6.2 經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊帶術 經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊帶術(trans－obturator tape，TOT和 tension free vaginal tape－obturator，TVT－O)等。由于解剖位置的不同，與恥骨后路徑的TVT術相比，放置體內吊帶類似“U”型吊帶更趨平緩。TVT－O治愈率與恥骨后路徑的TVT治愈率比較無明顯差異，均為90%稍高［15］。經閉孔路徑TVT術比恥骨后路徑的TVT術手術適應癥對以下幾種情況更適宜:①恥骨后手術史;②肥胖;③TVT手術不熟練者。而尿道內括約肌障礙引起的壓力性尿失禁(ISD)經閉孔路徑TVT術效果不佳，這點有別于恥骨后路徑的TVT術。

經閉孔路徑TVT術與恥骨后路徑TVT術并發癥相似，但避免了恥骨后路徑手術特有并發癥——膀胱穿孔，故無需術中膀胱鏡檢查。閉孔路徑TVT術組患者術后疼痛及腿痛的主訴明顯較恥骨后路徑組多［16］。

6.3 第三代的陰道無張力尿道中段懸吊術 新一代的TVT－secur系統僅有8 cm長度，明顯小于恥骨后和經閉孔路徑的吊帶長度，僅一個切口就能完成手術。但第三代陰道無張力尿道中段懸吊術(TVT－secur)的臨床初步結果顯示，和TVT－O的結果比較，成功率低10%。而TVT－secur術的并發癥與恥骨后和閉孔路徑的TVT術相似。TVT－secur術因為穿刺方法有別于傳統恥骨后和閉孔路徑TVT術，需要術者有更長的適應時間來掌握這項技術，確切的結論尚需更長期的隨訪資料得以肯定［17］。

因此，著重介紹上述陰道無張力尿道中段懸吊術(tension free vaginal，TVT)和經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊帶術(trans－obturator tape，TOT和 tension free vaginal tape－obturator，TVT－O)這兩種手術的操作的應用解剖。

7 手術操作的局部應用解剖

7.1 恥骨后陰道無張力尿道中段懸吊帶術 恥骨后路徑穿刺針穿過尿道旁的盆腔內筋膜進入恥骨后隙，于恥骨和膀胱之間，緊貼恥骨后表面上行。盆腔內筋膜的穿入點位于盆腔筋膜腱弓恥骨起點3 mm，恥骨肌恥骨起點內側2 mm，肛提肌腱弓恥骨起點內側1 mm，距中線12 mm［18］。因此，穿刺針未穿過盆膈，而是穿透覆蓋尿生殖裂孔的盆腔內筋膜。在恥骨后隙內，較大的髂外血管、閉孔血管神經、副閉孔血管均位于穿刺針的外側，由腹壁下血管和副閉孔血管發出的恥骨血管緊貼恥骨聯合后表面走行，位于穿刺針的前方。因此大血管的損傷并不多見。但恥骨血管與穿刺針距離較近，易于損傷。不過其非大血管，出血多能自止［19］。當穿刺針向盆壁平均軸旋轉62°時，針尖朝向髂外血管;旋轉75°時有可能損傷閉孔血管和閉孔神經。若向盆壁偏40°就會損傷髂外動脈。因此，穿刺針應與矢狀面夾角約為10°，盡量貼近恥骨后方，不隨意旋轉，否則可能出現膀胱穿孔。

7.2 經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊帶術 經閉孔路徑的尿道中端懸吊術穿刺針與尿道矢狀面呈45°。繞過坐骨恥骨支上段，緊貼骨面穿透閉孔內肌、閉孔膜、閉孔外肌、大收肌及股薄肌。此路徑位于會陰和盆膈的分隔－肛提肌的淺面，未進入盆腔，不會損傷盆內膀胱、血管及神經［20］。僅陰蒂血管和神經與恥骨下支位于同一水平，易發生損傷。但血腫多可自限。若穿刺針角度小于35°，將刺入閉孔外側區，損傷閉孔血管和神經，造成大出血，故穿刺針與尿道矢狀面的角度應嚴格控制在40°～45°之間。因在閉孔外上方由閉孔管自內向外有閉孔動脈、靜脈、神經走行。其中閉孔神經出閉孔后分為前支和后支，前支伴靜脈行于短收肌前表面，后支伴靜脈行于大收肌前表面［21］。因此，閉孔神經的前、后支損傷常不可避免。所以術后有發生腰腿痛的情況。但因其是神經分支，并非主干，所以癥狀不會非常嚴重。

隨著壓力性尿失禁患者的增加，以及人們對生活質量的日益重視，有盲針穿刺的抗尿失禁盆底重建手術越來越受到人們的重視［22］。因此，對盆腔解剖的熟悉和掌握，是開展此類手術的先決條件，也是成功實施手術，減少手術并發癥的必要條件。

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