食管癌患者圍手術(shù)期的呼吸道管理

陳素芳

(河南省滑縣人民醫(yī)院胸外科 河南 安陽 456400)

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，通過手術(shù)治療，可提高患者的生存質(zhì)量。由于食管癌患者多為中老年人，呼吸道合并癥多，因此，應(yīng)加強(qiáng)食管癌術(shù)后呼吸道管理，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。我院2008年1月至2010年12月共行食管癌根治手術(shù)89例，其中69例通過加強(qiáng)有效咳嗽、排痰等，取得了較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本組69例中，男58例，女11例，年齡42～76歲，平均66.5歲。腫瘤位于食管上段9例，食管中段44例，食管下段累及賁門者16例。有慢支病史者21例，肺氣腫者1例，合并糖尿病者4例，有吸煙史者46例，肺部感染者12例。肺功能檢查:輕度限制性通氣障礙8例，不完全性通氣阻塞于術(shù)前1～3 d使用。手術(shù)方式:經(jīng)左胸食管根治術(shù)36例，三切口吻合術(shù)33例。結(jié)果:左肺感染5例，哮喘1例，死于呼吸衰竭1例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 提高心肺儲(chǔ)備力:術(shù)前2周禁止吸煙，每日?qǐng)?jiān)持登樓梯，逐步提高心肺儲(chǔ)備力，學(xué)習(xí)鍛煉腹式呼吸，增加肺活量。

2.1.2 指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練:每日3次，每次10 min。方法:取半臥位或坐位，胸腹肌放松，以增加膈肌的活動(dòng)余地。囑患者緩慢深吸氣，吸氣末停滯1～2 s后緩慢呼氣。深呼吸有助于肺部分泌物的排除及改善靜脈血流回心，增加呼吸肌力和控制短促呼吸，刺激肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，從而防止肺泡塌陷，獲得最大通氣量。有效咳嗽方法取半臥位或坐位，深吸氣末停滯片刻后用力咳嗽，氣體快速?zèng)_出，其運(yùn)動(dòng)促進(jìn)分泌物向上運(yùn)動(dòng)或被咳出。

2.1.3 保持口腔清潔:從入院開始早晚刷牙2次，餐后漱口。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 改善呼吸道通氣功能，保持呼吸道通暢:患者未清醒期間，頭偏向一邊，及時(shí)清除口、鼻、咽喉分泌物。對(duì)不能自行排痰者，用吸引器吸出分泌物，防止誤吸。密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量或中流量吸氧，以提高動(dòng)脈血氧飽和度，維持血氧飽和度在95% ～100%。

2.2.2 鼓勵(lì)并協(xié)助患者有效咳嗽、排痰:用手按住刀口先淺咳嗽使痰液積聚喉頭，再稍用力將痰液咳出。對(duì)于痰液不能咳出的患者，咳嗽和深呼吸時(shí)用食指和中指按壓其胸骨切跡上方的氣管以利于刺激痰液咳出。護(hù)士在患者咳嗽的呼氣期用雙手加壓胸骨以下肋區(qū)，以免限制膈肌的正?；顒?dòng)，增加膈肌復(fù)位時(shí)的反彈力，加強(qiáng)咳嗽效果。

2.2.3 術(shù)后藥物治療:①術(shù)后應(yīng)濕化痰液，給予藥物沐舒坦、地塞米松注射液霧化吸入以稀釋痰液，利于痰液咳出。②早期使用足量的有效抗生素，可減弱氣道炎性腫脹。③鎮(zhèn)痛，食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，輕者影響患者休息、睡眠，重者影響呼吸的深度和咳嗽，常用藥物有哌替啶、嗎啡等。因此，術(shù)后良好的止痛有利于咳嗽、排痰，可減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 補(bǔ)充水分及營養(yǎng):術(shù)后患者因禁食水，而人體經(jīng)呼吸道呼出的水分約350 ml，患者往往會(huì)感到口干舌燥不適癥狀，因此，通過靜脈穿刺補(bǔ)液及腸內(nèi)營養(yǎng)來彌補(bǔ)人體所丟失的水分及增輸些營養(yǎng)的液體來改善人體的體質(zhì)狀況。腸內(nèi)營養(yǎng)，Minard等［1］研究顯示，術(shù)后胃腸道麻醉僅限于胃和結(jié)腸，小腸的蠕動(dòng)和吸收功能在術(shù)后早期即以恢復(fù)，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下術(shù)后第1 d(12 h后)通過十二腸營養(yǎng)管給予等滲鹽水500 ml開始鼻飼，無不良反應(yīng)，約4 h后給予能全力500 ml均勻滴注。術(shù)后第2天起能全力用量每天增加500 ml且滴速逐漸增加，直至每天2 000 ml。液體不足部分用5%葡萄糖溶液補(bǔ)充，根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整滴速用量，連續(xù)使用7～10 d。還可用棉簽蘸生理鹽水讓患者含或濕生理鹽水紗布遮蓋口唇，并指導(dǎo)患者做有效呼吸，一般是讓患者先將口唇自然關(guān)閉，然后深吸一口氣經(jīng)鼻腔緩慢吸入，再經(jīng)口唇緩慢釋放出來，這樣既可以使張口呼吸引起的干燥感得到緩解，又可以加大肺部通氣量，有利于氣體交換。

2.2.5 早期活動(dòng):早期床上或下床活動(dòng)可預(yù)防墜積液肺炎，手術(shù)日麻醉恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，并觀察生命體征變化，防止因過度活動(dòng)引起心臟并發(fā)癥。患者清醒生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)采取半臥位，有利于腸肌的活動(dòng)及雙下肺擴(kuò)張，活動(dòng)雙上肢，可增加胸腔容積和肺活量。

2.2.6 胸腔引流管的管理:保持胸腔引流管通暢。妥善保護(hù)固定，注意觀察引流量和性質(zhì)及引流管的水柱波動(dòng)情況，若波動(dòng)過大則提示肺擴(kuò)張不好或有肺不張。如果胸腔引流管通暢，胸腔引流量小于50 ml，無水柱波動(dòng)，則表示肺膨脹良好，此時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生拔去引流管，以利于咳嗽和呼吸，減少肺部感染和肺不張發(fā)生。

2.2.7 胃腸減壓的管理:嚴(yán)密觀察患者胃腸減壓的情況，常規(guī)固定胃管，保持胃腸減壓通暢，充分減少胃內(nèi)潴留，以利于呼吸功能恢復(fù)。

3 討論

術(shù)前增強(qiáng)心肺儲(chǔ)備力訓(xùn)練及口腔護(hù)理，術(shù)后協(xié)助患者有效咳嗽排痰，早期活動(dòng)，超聲霧化吸入，吸氧，適時(shí)吸痰，抗生素、鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用，腸內(nèi)營養(yǎng)，胸腔引流管及胃腸減壓的管理等護(hù)理措施，對(duì)降低及預(yù)防肺部并發(fā)癥有效。其優(yōu)點(diǎn):患者排痰順利，減輕痛苦，有效降低及預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。

隨著食管外科圍手術(shù)期處理技術(shù)不斷更新，肺部并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯下降，但其發(fā)生率仍達(dá)1.8% ～5.0%。術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥，不僅影響手術(shù)效果，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及患者生命，其病死率達(dá)27.9% ～46%［2］。食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的防治有賴于醫(yī)生護(hù)士和患者三方面密切配合，應(yīng)以預(yù)防，防治結(jié)合，在使用抗生素治療同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者護(hù)理，加強(qiáng)圍手術(shù)期呼吸道管理，減少誘發(fā)因素，增強(qiáng)術(shù)前心肺儲(chǔ)備力訓(xùn)練及術(shù)后協(xié)助患者有效咳嗽排痰，超聲霧化吸入充分濕化呼吸道，維持呼吸道正常生理功能，適時(shí)吸痰，氣管內(nèi)用藥等措施是預(yù)防肺部并發(fā)癥的有效途徑。

［1］ Minard G，kudsk KA.IS early feeding beneficial?How early is early［J］.New Hofiz，1994，2(2):156-163.

［2］ 張效公.胸外科學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.341-342.