腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術104例分析

周立華，郭華峰

(1.深圳市平樂骨傷科醫院 廣東 深圳 518010;2.鄭州市婦幼保健院 河南鄭州 450012)

子宮肌瘤是最常見的婦科腫瘤，以往經腹子宮肌瘤剔除術要求保留生育能力及要求保留子宮是標準的治療方法，隨著內鏡設備的改進和外科技術的發展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術成為除腹部及陰道手術的另一選擇［1］。鄭州市婦幼保健院2006年5月至2010年5月采用腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 鄭州市婦幼保健院2006年5月至2010年5月采用腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術104例，年齡22～48歲，平均34.5歲。單發肌瘤50例，多發肌瘤54例。其中壁間肌瘤68例，漿膜下肌瘤32例，闊韌帶肌瘤4例，最大肌瘤直徑10 cm，最多5枚。其中有腹部手術史25例，合并貧血30例，合并高血壓7例，合并糖尿病5例。

1.2 手術指征 子宮肌瘤引起月經量過多、腹痛、尿頻等壓迫癥狀及不孕癥或體檢發現子宮肌瘤，術前B超提示子宮漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤，子宮小于孕16周者，肌瘤直徑＜8 cm，已婚婦女術前應排除宮頸及子宮內膜病變，無腹腔鏡手術禁忌癥。

1.3 手術方法

1.3.1 麻醉:采用全身麻醉及心電監護。

1.3.2 體位:均取頭低足高仰臥位。

1.3.3 手術步驟:常規消毒鋪巾后，于臍輪處上緣或下緣做一長約10 mm的弧形切口(沿臍輪走向)，氣腹針穿刺進腹，充入CO2氣體2 L左右，至腹內壓達12～13 mmHg，10 mm Trocar穿刺進腹，置入腹腔觀察鏡，在觀察鏡指引下，避開腹壁血管，在下腹右側麥氏點及其左側對應部位及恥骨聯合上左旁開3 cm各穿刺5、15、5 mm穿刺孔，置入手術器械，先探查腹腔內有無粘連，并檢查子宮肌瘤的部位、大小和數目，①壁間肌瘤:予穿刺針抽取稀釋后縮宮素20 U或垂體后葉素12 U注入肌瘤假包膜層，于肌瘤突出點用電凝鉗電凝一條縱行的電凝帶，(長度一般比瘤體小1 cm)，電凝鉤沿電凝帶電切至瘤體，分離瘤體假包膜，用抓鉗鉗夾瘤體形成張力，用電凝鉗或剪將肌瘤向下分離至基底部，電凝離斷，沖洗殘腔，用1號可吸收線連續鎖扣縫合或間斷縫合創面，如創面較深可分層縫合。②漿膜下肌瘤:對于蒂較細的漿膜下肌瘤可直接將蒂部電凝變白后用電凝鉤切斷。對于蒂較寬的漿膜下肌瘤則可先用線套扎后用緊靠瘤體切割蒂部，創面電凝止血或用2－0可吸收線8字縫扎。③闊韌帶肌瘤:先辨清輸卵管走向，緊靠子宮體部漿肌層作一縱切口，抓鉗提起肌瘤分離瘤體包膜及周圍組織達基底部套扎后離斷，仔細檢查有無出血及輸卵管損傷后，用1號可吸收線連續或間斷縫合殘腔。剔出肌瘤以電動旋切器或機械旋切器旋切成條狀，經15 mm切口分次取出，常規送病理檢查。對于合并盆腔粘連、附件病變者，根據病變性質行粘連分解，異位灶熱凝，輸卵管造口或卵巢囊腫剔除術，所有病例術后1個月、3個月、6個月復診，以后每年復診1次。

2 結果

本組104例患者102例均成功完成腹腔鏡下手術，另2例因盆腔重度粘連而行開腹手術。102例均腹腔鏡下手術者手術時間(70.5±10.5)min，術中出血(60.5±12.5)ml。瘤體組織送檢均為平滑肌瘤。術中及術后均無并發癥，術后切口甲級愈合率100%。術后住院3～5 d，平均4 d。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術優點 傳統經腹子宮肌瘤剔除術創面大，出血多，術后盆腔粘連發生率高，瘢痕體質或愛美患者不易接受。隨著醫療技術的不斷完善，以往單一經腹子宮肌瘤剔除術已逐漸向微創方向發展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有術中出血少，恢復快，時間短的優點［2］。尤其是保持機體內環境的穩定，對腹腔干擾少，術后腸功能恢復快，盆腔粘連少，與開腹手術相比有明顯優勢。

3.2 手術適應癥 石一復［3］總結腹腔鏡手術適應癥有如下:①單發或多發子宮漿膜下肌瘤，肌瘤最大直徑≤10 cm，有蒂肌瘤最為適宜。②單發或多發子宮肌壁間肌瘤，肌瘤直徑最小≥4 cm，最大≤10 cm。③多發肌瘤者肌瘤數量≤10個。④術前排除肌瘤惡變可能。本組資料中，子宮肌瘤的直徑＜10 cm，漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤。闊韌帶肌瘤104例，除2例因盆腔重度粘連中轉開腹外，其余均成功施行腹腔鏡手術。由此可見，子宮肌瘤剔除術是否適用于腹腔鏡完成，應視腫瘤的類型、位置、大小及是否有合并癥而定，對于子宮肌層深部肌瘤及闊韌帶肌瘤，特別是靠近內膜甚至黏膜下肌瘤不宜行腹腔鏡手術。另外，手術的成功實施還與術者對腹腔鏡手術技巧掌握熟練程度，手術器械是否完善等綜合因素有關。隨著腹腔鏡應用日趨廣泛，手術技巧日趨成熟，有的禁忌癥逐漸轉為相對禁忌癥或適應癥，相信腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的手術指征將日益擴大。

3.3 手術技巧 ①選擇子宮表面切口應遵循以下原則:在肌瘤最突出表面切開子宮漿膜及淺肌層;切口應與肌瘤長徑平行，可采用單直切口，也可采用梭形切口(大肌瘤);切口應與子宮角保持1 cm以上距離，以免縫合殘腔時影響輸卵管開口或將其封閉;切口應深達肌瘤包膜或將其切開，如此可借助子宮肌層的回縮作用將瘤體擠出包膜和瘤腔，并利于暴露和操作;如為多發性子宮肌瘤，應盡可能減少切口數目;如遇子宮下段或頸體交界部肌瘤，可先剪開前或后腹膜反折，推開膀胱和直腸，以防損傷直腸和膀胱。②瘤體殘腔縫合技巧:可采用深淺交替連續縫合方式，即創面切口用1號可吸收線采用深(深達殘腔底部，利于殘腔閉合，避免殘腔出血，血腫形成)淺(僅深至子宮肌層約0.5～1 cm，利于漿肌層的對合及止血)交替連續縫合。

3.4 術中出血問題 肌瘤部位血供豐富，對于肌瘤過大或多發肌瘤剔除后創面較大，故出血較多。所以在剔除子宮肌瘤的同時，應盡量減少出血。我們采用的方法是:①剔除肌瘤前在瘤體部位肌注縮宮素20 U或垂體后葉素12 U，使子宮肌層收縮，減少出血。②正確分離瘤體層次，緊貼瘤體，采用邊凝、邊剝、邊切割的分離方法。③在瘤體基底部及蒂部先電凝或套扎阻斷血流后再切割基底部或蒂部。④提高縫合的速度及技巧。⑤縫合后的切口可用止血紗布或生物蛋白膠覆蓋，有利于止血及防止術后粘連。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術要掌握剔除、分離、止血、縫合等腹腔鏡技術。如遇瘤體過大，過多或疑有惡變時，忌強行腹腔鏡手術，以防并發癥的發生。

總之，只要病例選擇恰當，隨著腹腔鏡手術技巧的提高和器械的更新改進，子宮肌瘤腹腔鏡保守性手術將有更廣闊的前景。

［1］Falcone T，Bedaiwy MA.Minimally invasive management of uterine fibroids［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2002，1(4):401-407.

［2］朱嵐，唐中圓，喇端端.腹腔鏡與開腹的比較［J］.中國微創外科雜志.2006，6(4):259-263.

［3］石一復，徐開紅，李娟清.子宮肌瘤現代診療［M］.北京:人民軍醫出版社，2007.102-106.