急性闌尾炎術后切口感染43例的診治體會

陳繼紅，孫麗娜

(廣東東莞企石醫院外科 廣東東莞 523500)

急性闌尾炎是普通外科最常見的疾病，闌尾切除術后切口感染是其最常見的并發癥，特別是在急性壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔、局限性或彌漫性腹膜炎等情況下施行手術時更易出現。據報道，未穿孔組發生率在10%以下，穿孔組可達20%以上［1］。手術后切口感染不僅增加了病人的痛苦、延長了住院時間，也使病人和社會的經濟負擔大大增加，因此如何降低切口感染率，合理處理感染切口，縮短住院時間，是外科醫師在臨床工作中值得探討的問題。我院自2006年1月至2010年12月施行闌尾切除術1 011例，其中43例發生切口感染，感染率為4.25%，現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月至2010年12月，我院共行闌尾切除術1 011例。其中男569例，女442例。按闌尾炎的炎癥及腹腔污染程度分為3類:單純性闌尾炎396例，化膿性闌尾炎573例，壞疽性闌尾炎42例，其中穿孔性闌尾炎并局限性或彌漫性腹膜炎48例。

1.2 治療方法 1 011例診斷為急性闌尾炎患者術前處理經完善檢查后盡早安排手術，所有患者術前0.5 h均通過靜脈預防性使用抗生素，主要為頭孢3代及甲硝唑100 ml。一般以麥氏切口為主，并以壓痛點最明顯處為中心的斜切口。急性闌尾炎并發有腹膜炎時及肥胖患者宜做右下腹腹直肌切口，這種切口顯露好，又便于吸盡腹腔內的膿液，減少操作時切口的污染;對于一時難于確診、病情較重而又不允許繼續觀察者宜應做右下腹直肌切口。術中常規保護皮膚切口，一般以干紗布覆蓋切口保護，切開腹膜前將切口腹膜化，利用抗菌能力強的腹膜掩蓋切口，避免發炎的闌尾與腹壁切口接觸而造成污染。闌尾應認真保護、隔離，防止繼續污染腹腔及切口，并在鉗取闌尾后用紗布覆蓋纏繞一周。手術中對于局限性的膿液可以通過吸引或者用干紗布蘸干膿液即可，對于大量的積膿要吸盡膿液后用含有抗厭氧菌藥物甲硝唑的生理鹽水反復沖洗腹腔，對于沖洗的患者一般要同時置2根引流管分別于右結腸旁溝和盆腔內以確保腹腔內無殘留膿液，以免增加切口和腹腔內感染的機會。

1.3 切口感染的標準 ①根據《醫院感染診斷標準》，具備下列條件之一即可診斷:切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物;穿刺抽出膿液或深部切口引流出膿液;自然裂開或由外科醫師打開的切口，有膿性分泌物或伴有發熱≥38℃，局部有壓痛;再次手術探查、組織病理學發現涉及切口膿腫或其他感染證據;②臨床診斷加病原學診斷依據(分泌物培養陽性);③排除標準:切口脂肪液化，液體清亮;調查的資料不全者。

1.4 切口感染的處理方法 切口感染的早期，可用硫酸鎂或酒精濕敷，TDP照射，靜脈使用大劑量抗生素，部分病例可獲得控制。在切口出現脂肪液化后可拆除部分切口縫線，內置凡士林紗條引流、碘伏消毒換藥，若出現切口膿性分泌物應拆除所有縫線及清除切口內所能見到的所有線頭，盡量減少切口內異物的存留，切口內置碘伏紗布引流、換藥，同時每日以 TDP照射切口15～30 min，每日2次。切口拆線后若開口過大待分泌物減少后可行二期縫合或用蝶形膠布將裂口拉攏對合。

2 結果

所有1 011例患者中，共43例發生切口感染，感染率為4.25%(43/1 011)。其中單純性闌尾炎396例，發生切口感染2例;化膿性闌尾炎573例，發生切口感染36例;壞疽性闌尾炎42例，發生切口感染5例。

3 討論

3.1 預防切口感染 切口感染是急性闌尾炎術后最常見的并發癥，特別是化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔手術后。針對其感染原因可從以下幾方面降低切口感染率。

3.1.1 盡早手術:闌尾炎一經診斷，原則上要求急診手術，及早診斷、及早手術，早期炎癥輕，手術難度小，術程短，對機體干預小，術后恢復好，相應切口感染率就低。

3.1.2 選擇適當切口:闌尾切除常采用麥氏切口，因它接近闌尾的解剖部位，操作方便，組織損傷亦較少。但由于闌尾位置可有變異，切口部位應根據壓痛點作適當調整。壓痛最明顯處通常為闌尾所在部位。如闌尾壞疽、穿孔并發腹膜炎，宜作右下腹直肌切口，暴露好，又便于吸盡腹腔內的膿液和減少操作時的切口污染。對于一時難于確診、病情較重而又不允許繼續觀察者，亦應選擇右中下腹直肌切口以便根據探查結果按需延長切口。切口選擇不當，不僅增加手術難度，且增加切口污染的機會［2］。切口不宜過小，對于手術情況估計不足，盲目追求小切口，在暴露不清時用拉鉤強行牽拉，引起組織挫傷，毛細血管通透性增加，易致術后脂肪組織發生氧化分解反應，使脂肪組織發生液化。

3.1.3 注意無菌操作:術中規范無菌操作及無創操作，手術操作要輕柔細致，不應粗暴，以免損傷更多組織。切開皮膚及皮下組織時，不可反復多次切割，切口應徹底止血。切開腹膜前將切口腹膜化［3］，利用抗菌能力強的腹膜掩蓋切口，避免發炎的闌尾與腹壁切口接觸而造成污染。在行闌尾切除術時，注意把發炎的闌尾認真保護、隔離，避免闌尾在腹壁切口間隨手術操作擺來擺去，切忌用手指去接觸發炎的闌尾，以免造成切口感染。手術切除闌尾后需更換無菌器械，不能用已經污染的器械繼續進行后面的手術操作，從而減少術后切口感染的幾率。腹腔是否沖洗要根據術中情況決定，如果滲出不多且較局限，不要沖洗腹腔，以免感染擴散。闌尾穿孔伴發腹膜炎，膿液較多必須吸凈腹腔內膿液，重點是盆腔和髂窩內的膿液，同時用含有抗厭氧菌藥物甲硝唑的生理鹽水反復清洗［4］，一般要同時置2根引流管分別于右結腸旁溝和盆腔內以確保腹腔內無殘留的膿液，自切口外側緣另戳口引出。縫合腹膜后常規用碘伏反復沖洗腹壁切口［5］，逐層縫合，不留死腔。縫線松緊適度，皮緣對合良好，術畢用紗布同向擠壓排出切口積血及積液。

3.1.4 合理使用抗生素:急性闌尾炎多為混合性細菌感染，以革蘭氏陰性桿菌中的大腸桿菌和厭氧菌為主，無論是否化膿、壞疽穿孔，手術前均應使用一次較大劑量抗生素，主要用頭孢 3代及甲硝唑 100 ml術前30 min靜脈滴注，使抗生素在血漿及組織中迅速達到峰值。術后常規應用足量敏感的抗生素仍然是預防術后切口感染的有效措施，療程3～5 d。

3.2 正確處理感染切口

3.2.1 及時發現切口感染:闌尾切除術后 ，特別是壞疽、穿孔闌尾炎及闌尾周圍膿腫，其屬于3類切口感染率更高，故早期發現、早期治療是十分重要的。應根據患者的體溫反應及傷口的自覺癥狀，在手術后2～3 d后即應檢查切口，手術后3～4 d復查血常規。淺層感染的表現為蜂窩織炎，切口局部紅腫。如果術后1周左右傷口無明顯炎癥，但患者自覺傷口疼痛，體溫再度或繼續升高不降，甚至患者自覺傷口無明顯疼痛，但血象仍較高，排除腹內腸管因素或其它系統疾病因素外，就要注意切口的深層有無感染，特別是肥胖、皮下脂肪層較厚的患者，應予細針穿刺了解切口深層是否感染積膿，甚至應探查筋膜下肌肉切口間隙有無積膿，及時給予引流。

3.2.2 及時處理切口感染:切口感染的早期，可予硫酸鎂或酒精濕敷、TDP照射，靜脈使用大劑量抗生素，部分病例可獲得控制。皮下感染若有分泌物自切口縫隙流出，可用鑷子輕輕分開切口壓痛明顯處 ，擠出分泌物。若切口出現膿性分泌物，換藥時應注重感染切口的引流。感染切口的引流是一個重要的外科基本操作，主要有:①單純引流:拆除1針縫線后使用碘伏紗布引流。②充分敞開切口引流，即拆除所有縫線，創面處填塞碘伏紗布充分引流。通常如果創面得到充分的引流后，4～5 d左右即可拔除紗布引流條或行二期縫合或用蝶形膠布將裂口拉攏對合。筆者更趨向于二期縫合，特別是對于皮下脂肪層厚的患者單純引流的效果相對欠佳，充分敞開切口引流、二期縫合無疑更能縮短住院時間。

綜上所述，急性闌尾炎術后切口感染與較多因素有關，各種因素相互關聯，但提高術前診斷率、盡早手術、加強手術操作技術、縮短手術時間、合理使用抗生素、加強全身營養及術后護理觀察，可降低切口感染率;感染切口的及時發現及合理處理，有助于縮短住院時間。

［1］黃潔夫.腹部外科學［M］.第1版.北京:人民衛生出版社，2003.987.

［2］石美鑫.實用外科學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2002.924.

［3］劉虎，鄭凡東，張迎利，等.防治闌尾炎術后切口感染的體會［J］.中華腹部疾病雜，2005，5(2):123-124.

［4］覃兆偉.甲硝唑預防闌尾炎術后切口感染的效果觀察［J］.河北中西醫結合雜志，1999，8(4):565-566.

［5］石同莫.碘仿擦洗切口預防闌尾炎術后切口感染的臨床觀察［J］.腹部外科，2004，17(1):36.