神經導航聯合腹腔鏡行側腦室-腹腔分流術

韓 磊，趙 明，徐 欣，尤 宇，王重韌，趙四軍

(河南省腫瘤醫院神經外科 河南鄭州 450003)

隨著現代科學技術的迅速發展，計算機輔助神經導航系統于21世紀末廣泛應用于神經外科領域，它是影像學技術、計算機技術、立體定向技術和人工智能技術結合的產物，在虛擬的數字影像與實際神經系統解剖結構之間建立起動態的聯系［1］。而腦積水是神經外科常見的疾病，亦是臨床上比較棘手的疾病之一，往往需手術治療，在各種原因和類型的腦積水治療中，側腦室-腹腔(V-P)分流術常被臨床醫師采用。盡管操作簡單，手術效果良好，但手術并發癥較多:如分流管阻塞、脫出、感染、引流過度、排異反應等，而以分流管堵塞最為常見，一旦發生，分流手術即失敗。為解決此難題，各國學者進行了很多工作。利用神經導航系統及腹腔鏡技術是其中最為有益的嘗試。2009年3月至2010年11月，我科聯合普外科治療團隊應用美敦力公司最新紅外線被動誘導計算機導航系統(Stealth Station System)及腹腔鏡技術對17例不同情況的腦積水患者進行側腦室-腹腔分流手術，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者17例，其中男性患者9例，女性8例，年齡最大75歲，最小9歲，平均年齡38.1歲。術前均行CT或MR檢查證實為腦積水。其中中腦導水管狹窄并腦積水1例，第四腦室腫瘤術后并發腦積水1例，小腦腫瘤術后腦積水1例，松果體區腫瘤并腦積水6例，丘腦腫瘤4例，垂體瘤術后并腦積水1例，顱咽管瘤并腦積水1例，交通性腦積水2例。臨床癥狀以頭痛、嘔吐多見，達15例，大小便失禁、智能減退達6例，步態不穩7例。

1.2 術前準備 術前常規行腦脊液(常規、生化)檢查，無顱內感染及蛋白含量低于5 g/L。以顱內壓的測定為標準，選擇壓力不同的分流管。分流管采用Medtronic公司:低壓管1例，中壓管16例。術前均行頭顱連續薄層CT檢查，層厚1.25 mm，可視病情選擇是否增強掃描。掃描范圍包括鼻尖至頭頂區域，數據刻盤后輸入到導航計劃系統工作站，應用導航工作站重建三維CT影像，重塑出側腦室、脈絡叢、顱咽管瘤、松果體區腫瘤等的三維圖像。術前規劃出腦室穿刺入點、穿刺路徑及預定到達深度、部位。病人全麻后，頭架固定，所有患者均采用激光表面輪廓法進行注冊，先將導航探針進行工具注冊，然后對準鼻尖、眉心、左側眶上眉心旁3 cm 3點完成特定注冊點匹配，接著將導航探針尖部緊貼患者頭面部皮膚進行注冊點采集(須400個以上)，導航系統能夠據此計算并通過重建獲得掃描區域的三維形態輪廓，同時與系統內影像資料所重建所得的三維圖像進行配準注冊，誤差在3 mm以內系統默認通行。匹配完成后利用鼻尖、眉心、內眥、外眥、鼻中隔、外耳孔等固定結構進行校驗，校驗無誤后，即可開始手術。

1.3 手術方法 利用導航探針在皮膚上標記出“術前規劃的穿刺入點”，并設計皮膚切口、皮下通行路線。消毒手術區域并鋪巾，切開皮膚到達顱骨，導航探針再次確認“穿刺入點”，并在此點鉆1骨孔，“+”字切開硬腦膜，電凝腦皮質后，更換分流手術專用導航手柄，手柄尖端細長與分流管腦室端相匹配，導航系統默認手柄尖端與分流管腦室端頭部融合并實時顯示，調整分流手術專用導航手柄尾端使穿刺方向沿導航探針指引的“術前規劃的腦室穿刺路徑”前行，避開脈絡叢、腫瘤、腦室壁等結構，到達預定深度后拔出分流手術導航手柄，見腦脊液涌出，腦室穿刺即成功。固定分流管腦室端并連接分流閥門。另于皮下打一隧道至上腹部劍突下，采用常規的“三孔法”分別于劍突下切口、臍下切口、右腋前肋緣下切口導入腹腔鏡系統，在腹腔鏡直視下將分流管腹腔端放置于左側直腸陷窩，觀察到分流管腹腔端腦脊液流出通暢，手術即成功，分別縫合頭部及腹部切口。腦室穿刺部位為側腦室額角或三角區。分流閥門的位置:放置于同側皮下距顱骨穿刺點約2～4 cm皮下。術前30 min及術后3～5 d預防性應用抗生素。

2 結果

17例患者行側腦室-腹腔分流術均獲得成功，分流管頭端位于側腦室預設位置，其中額角7例，三角區7例，室間孔區4例。全部患者于術后2周、3月、6月及12月分別行頭顱CT檢查，與術前CT相比較:腦室明顯縮小者12例，部分縮小者4例，維持原狀者1例。術后隨訪1～2 a均無分流管阻塞、顱內感染及腹腔感染等并發癥。

3 討論

神經導航是基于圖像引導技術發展而來的新技術，在近20年內發展并成熟起來，具有定位準確、實時追蹤、優化手術路徑、提高手術質量、減少損傷等優點，1997年北京天壇醫院、上海華山醫院相繼從國外引進神經導航系統應用于臨床，目前在我國處于普及應用階段，顯示出強大的優越性。腦脊液分流手術是治療腦積水的主要方法，其中以側腦室-腹腔(V-P)分流術為首選。傳統的手術方法雖然其手術方式較簡單，但術后并發癥也較多，分流裝置的阻塞及術后感染最為常見。以側腦室額角穿刺為例，穿刺點在冠狀縫前和中線旁各2.5 cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準兩外耳道假想線，深度不超過5 cm，落空感后再深入2～3 cm［2］。顯而易見，此傳統的方法強調經驗及感覺，不能根據腦室大小個體化的往往易出現分流管腦室端長度不足或過長，分流管緊貼脈絡叢或側腦室內外側壁，甚至穿透腫瘤，有時須反復穿刺才能到達腦室，術后易發生阻塞。采用神經導航輔助下分流時我們體會到具有以下優勢:①術前即確定了穿刺點、穿刺路徑及到達深度;避免了腦室分流管過長時穿破腦室壁插入腦實質內造成堵塞或因置管太短而使分流管在擴大的腦室縮小后退縮到腦室內致阻塞;②術中能避開堵塞分流管的結構如脈絡叢、腫瘤等;③實時追蹤引導，一次性穿刺成功;避免了反復穿刺造成腦室內出血和脫落腦屑堵塞分流管。另外在神經導航的應用中，我們體會到應用神經導航分流需注意以下幾點:①額角穿刺時，術前應設計好穿刺點、分流管通行路徑與頭釘、頭架的關系，保證充足的消毒安全范圍及舒適的手術操作體位，我們體會到以側腦室三角區為穿刺點更方便;②穿刺過程中，避免釋放腦脊液使腦組織飄移引起誤差。雖然神經導航技術部分增加了患者的治療費用，但是與常規V-P分流術相比較具有明顯優勢，實現了患者治療的個體化，進一步降低手術并發癥，減少因堵管進行二次手術的可能性。

分流管腹腔端堵塞較腦室端更為常見，往往是由于大網膜包繞、周圍炎癥等［3］。如何解決分流管腹腔端包裹成了各國學者研究的重點，1993年Shivevink報道了利用腹腔鏡固定分流管末端于網膜孔附近，效果滿意［4］。1999年Khaitan報道了10例腹腔鏡輔助下分流手術，效果滿意［5］。我們體會到利用腹腔鏡技術有效解決了此類問題，在腹腔鏡輔助下，術者直視下操作，可直接觀察到分流管放置的位置和長度及放置后腦脊液的流出是否通暢，證實分流效果;同時減少了脂肪液化、腹壁疝、感染等并發癥;而腹腔鏡技術操作使腹腔處于半封閉狀態，減少了腹腔內粘連及感染的幾率;從而保證了分流管腹腔端的手術效果。

神經導航技術和腹腔鏡技術，是發展成熟的臨床應用技術，將此類技術應用于腦室腹腔分流術能明顯減少患者術后并發癥，近期已顯出了明顯的優越性，但由于本組病例例數有限，且追蹤時間不長，遠期效果是否有優越性尚待觀察。

［1］周良輔.神經導航外科學(第1版)［M］.上海:上海科技教育出版社，2008.1-34.

［2］段國升，朱誠.神經外科學(第2版)［M］.北京:人民軍醫出版社，2004.57-59.

［3］李少鵬，王成林.腹腔鏡技術在腦室—腹腔分流術中的應用［J］.中國綜合臨床，2002，18(10):913-914.

［4］Schievink WI，Wharen RE Jr，Reimer R，et al.Laparoscopic placement of entriculoperitoneal hunts:preliminary report［J］.Mayo Clin Proc，1993，68(11):1064-1066.

［5］Khaitan L，Brennan EJ Jr.A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement in adults［J］.Surg Endosc.1999，13(10):1007-1009.