翻瓣縫扎聯合平陽霉素治療腮腺區海綿狀血管瘤的臨床評價

孫明磊，翟素娜，趙軍方，喬永明，謝衛紅，王海斌，尚君蘭

(鄭州大學第一附屬醫院口腔頜面頭頸外科 河南鄭州 450052)

口腔頜面部血管瘤是口腔頜面部常見疾病之一，發生率約占全身血管瘤病的60%［1］，多見于面頸部皮膚、皮下組織及口腔黏膜，以海綿狀血管瘤居多。血管瘤的診斷較為容易，但治療較難。常見的治療方法包括手術切除、硬化劑注射、激光、冷凍和口服激素治療等。對于腮腺區海綿狀血管瘤，常因病變周界不清，局部解剖結構較復雜，手術切除易損傷面神經導致嚴重影響面部形態和功能，往往難以達到有效根治的目的。采取瘤體內藥物注射治療是臨床可取的治療手段之一，但單一的治療方法往往難以取得滿意的臨床療效，因此我們嘗試翻瓣瘤腔內縫扎聯合瘤體內藥物注射的方法治療腮腺區海綿狀血管瘤，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 患者選自2005年6月至2010年6月鄭州大學第一附屬醫院口腔頜面外科收治的未經治療的腮腺區海綿狀血管瘤61例，其中男35例，女26例。年齡最小3個月，最大39歲，中位年齡6歲。瘤體范圍2.5 cm ×3.0 cm ～10.0 cm ×6.0 cm，體位移動試驗陽性，穿刺抽出新鮮可凝固血液，臨床診斷均為海綿狀血管瘤。治療前均行彩色超聲檢查或MRI檢查。依據治療方式分為翻瓣縫扎加藥物注射組41例，另外20例單獨藥物注射組為對照。

1.2 治療方法 本組首次治療均為住院治療，以后重復瘤腔注射可在門診進行。治療前行胸部X線檢查、血常規、肝功能和心電圖等各項常規檢查，結果基本正常方可接受治療。手術在全麻或局麻下進行，采用耳屏內隱蔽切口，翻開腮腺區皮膚組織瓣，顯露腮腺區深部瘤區，然后環繞瘤體周緣作環狀縫扎，再自瘤體周緣跨越瘤體做井字形縫扎，結扎后即可見病變有明顯縮小。將平陽霉素(天津太和制藥集團公司生產)8 mg/支，溶于4 ml生理鹽水中，加入5 mg地塞米松，均勻稀釋后，多點注射于瘤腔內。根據患者年齡，瘤體大小，酌情注射1～8 mg平陽霉素，成人1次用量不超過8 mg。瘤腔注射時，以5號針頭從正常組織內進針，刺入瘤腔，回抽有血后再注入藥物。注射后用無菌紗布按壓針孔2～3 min，以防藥液外溢。最后用生理鹽水沖洗，對位縫合創口，局部加壓包扎。注射后1～3 d局部腫脹，無需特殊處理，7～14 d后重復瘤腔注射1次。本組患者大多經過1～3次治療，腫瘤即可消退，超過5次以上無效者即停止治療。

1.3 療效評價標準 根據國際采用的療效評價標準:分為4級，Ⅰ級(差):瘤體縮小0% ～25%;Ⅱ級(中):瘤體縮小26% ～50%;Ⅲ級(好):瘤體縮小51% ～75%;Ⅳ級(優):瘤體縮小 76% ～100%［2，3］。

2 結果

本組患者用藥后局部反應表現為輕度腫脹，之后瘤區逐漸硬化，未出現面癱及組織壞死。所有翻瓣瘤腔縫扎注藥者一般次日瘤區稍腫脹，多數病例于4～5 d后腫脹逐漸消退，8～10 d后瘤體不同程度退縮。其中對于16例瘤體體積＞4 cm者，于縫扎注射后7～14 d行第2次注射，發現瘤體縮小，血液充盈顯著減少或不易抽出血液。

1月后復查，41例縫扎注射治療病人，瘤體全部縮小，其中28例完全消退，占68%，13例瘤體縮小50%以上，占32%，治療效果達到Ⅲ級和Ⅳ級標準者為100%。20例單純藥物注射病人，治療效果達Ⅳ級者8例，占40%，達Ⅲ級 9例，占 45%，達Ⅱ級 3例，占15%，其中達到Ⅲ級和Ⅳ級標準者為85%。兩組比較，χ2=6.468，P ＜0.05，差異有統計學意義。

3 討論

3.1 血管瘤的分類及特點 近年來血管瘤和血管畸形的分類體系已被廣泛接受，使得該類疾病的早期干預治療效果得到明顯提高。根據Mulliken等通過對血管瘤的臨床表現及血管內皮細胞特性的深入研究，將傳統意義上的血管瘤分為真性血管瘤和血管畸形［4］。在 Mulliken 分類的基礎上，Waner和 Suen［5］(1995)根據細胞生物學和組織病理學研究的最新成果提出脈管病變的新分類并得到國內外同行的廣泛認可。該分類對治療的指導性更強，根據明確的分類和診斷即可采取相應的治療措施，并可預測轉歸和預后。根據該分類，海綿狀血管瘤為靜脈畸形(venous malformation)，多在出生時發現，好發于口腔頜面部，其中發生于腮腺區的亦為常見，由襯有內皮細胞的無數血竇所組成，血竇大小、形態不一，似海綿狀結構，明顯影響面部美觀，嚴重者可波及眼瞼、眶周，外耳引起相應器官的功能障礙，或壓迫下頜升支或髁狀突，導致頜骨發育畸形，特殊部位的可引起呼吸困難，甚至破潰出血，臨床主張早期積極治療。

3.2 平陽霉素在血管瘤及脈管畸形治療中的應用平陽霉素有效成分為博萊霉素A5，通過抑制DNA合成而影響細胞的代謝功能，作為硬化劑能引起注射區域的毛細血管痙攣，病理表現為管壁明顯增厚，管腔縮小，它在血管瘤及脈管畸形局部治療中的作用越來越受到重視。其作用機制主要是抑制細胞的DNA合成，并且在DNA降解過程中產生自由基，損傷內皮細胞并抑制其生長，破壞血管壁的完整性，導致血管收縮，最終導致血管閉塞，血管瘤或脈管畸形停止生長并逐漸消退，達到治療目的［6］。平陽霉素治療靜脈畸形除少數病例出現用藥后短暫發熱或蕁麻疹外，無其他嚴重不良作用，只要掌握好劑量和適應癥，也不致發生肺纖維化。平陽霉素引起發熱反應的原因為激發體內熱源的釋放，聯合地塞米松瘤腔注射可減少該并發癥的發生。地塞米松屬糖皮質激素，具有抗炎、抗免疫作用，可抑制體內熱源的釋放，防止平陽霉素所致的發熱反應及過敏反應。體外細胞培養研究表明，糖皮質激素能明顯地抑制血管瘤的血管內皮細胞增殖［7］，也可能通過誘導血管瘤的血管內皮細胞凋亡和抑制其增殖來促進血管瘤的消退［8］。因此，平陽霉素和地塞米松聯合應用可發揮協同作用，提高療效，有效減少并發癥的發生。

3.3 翻瓣瘤腔縫扎聯合硬化劑注射在腮腺區海綿狀血管瘤治療中的價值 眾所周知，海綿狀血管瘤血供豐富，平陽霉素局部注射后很快進入血液循環而散失，這樣不僅藥物與病變的接觸時間短，而且進入血循環的藥量多，可致肺纖維化等并發癥的風險增高。因此如果使藥物減慢散失，延長局部作用時間，則可能最大限度發揮藥物作用，并且減輕全身毒副反應。有實驗表明硬化劑滯留局部至少5 min以上，對瘤腔和血管內皮細胞的作用才有較好結果［9］。由于腮腺區海綿狀血管瘤多數位置較深，面積較大，單純經皮下結扎無法有效的阻斷病變周圍血供，導致療效降低。筆者采用耳屏內美容切口翻瓣，直視下采用連續環形縫合結扎，可大大減少血管瘤的供血量，并阻斷瘤體的靜脈回流，造成血管瘤因“饑餓”而自行萎縮，同時使硬化劑在瘤體內存留時間大為延長，利于藥物充分作用于病理性的血管，發揮抑制血管增生的作用［10］。縫扎和硬化劑注射共同作用，可使療效大為提高，療程也隨之縮短。依據筆者經驗，采用可吸收線縫扎，可保證平陽霉素瘤腔注射的整個療程內對血管的有效阻斷，當療程結束時，縫線可自行吸收，無異物殘留。由于平陽霉素1次注射的量一般不超過8 mg，所以對于較大的海綿狀血管瘤，常規量往往不足以治療整個瘤體，加大劑量卻可增加并發癥發生的可能。而縫扎治療后，血液的回流受阻使得平陽霉素局部作用時間長，較低濃度仍可發揮有效作用，故對于瘤體體積較大者其價值尤為突出。

總之，翻瓣瘤腔縫扎聯合平陽霉素、地塞米松瘤腔注射治療腮腺區海綿狀血管瘤的優點是創傷小，見效快，切口隱蔽、瘢痕小，避免損傷瘤周重要的神經血管等，適合治療瘤體較大的病變，有較高的治愈率和安全性。對其遠期療效，尚有待于進一步觀察。

［1］李新明，龔建民，崔文光，等.縫扎、硬化治療口腔頜面血管性脈管瘤63 例［J］.鄭州大學學報(醫學版)，2004，39(1):128-129.

［2］張志愿.口腔頜面部脈管性疾病:過去，現在和將來［J］.中華口腔醫學雜志，2005，40(3):177-181.

［3］中華口腔醫學會口腔頜面外科專業委員會脈管勝疾病學組.口腔頜面部血管瘤及脈管畸形的診斷和治療指南(草案)［J］.中華口腔醫學雜志，2005，40(3):185-186.

［4］邱蔚六，張震康.口腔頜面外科學［M］.第5版，北京:人民衛生出版社，2004.251-253.

［5］Waner M，Suen JY.Hemangiomas and vascular malformations of the head and neck［M］.New York:Wiley-Liss，1999.49.

［6］李萬山，魏世成，梁尚爭.魚肝油酸鈉、平陽霉素加強的松龍瘤腔注射治療頭頸部海綿狀血管瘤的療效觀察［J］.口腔頜面外科雜志，2000，11(1):84-85.

［7］Hasan Q，Tan ST，Xu B，et al.Effects of five commonly used glucocorticoids on haemangioma in vitro［J］.Clin Exp Pharmacol Physiol，2003，30(3):140-144.

［8］劉潛，李靜，周德凱，等.糖皮質激素瘤內注射治療嬰幼兒血管瘤機理的研究［J］.第四軍醫大學學報，2007，28(13):1199-1201.

［9］趙吉虹，趙怡芳，陳新明，等.平陽霉素與魚肝油酸鈉對血管硬化作用的比較研究［J］.華西口腔醫學雜志，1997，15(2):97-98.

［10］高慶紅，王昌美，溫玉明，等.平陽霉素局部注射對周圍血管作用的試驗研究［J］.華西口腔醫學雜志，2001，19(3):184-187.