18例急性肺栓塞溶栓治療的系統化整體護理

彭員秀

（東南大學附屬江陰醫院呼吸科，江蘇 江陰 214400）

急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism，APE)臨床并不少見，已經成為心血管急危重癥之一，是發達國家死亡的第三大原因，同時也是猝死的常見病因。及時溶栓治療可使阻塞的肺動脈再通，限制梗塞范圍，維持肺功能，降低死亡率，所以早期靜脈溶栓治療仍為急性肺栓塞的主要治療手段[1]，在其過程中及溶栓后的系統化監測及護理，至關重要。我科2008年12月至2011年3月對18例APE患者采用溶栓治療，并進行相應的系統化整體護理，取得滿意的效果，現將臨床總結的經驗和體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例均為住院患者，男8例，女10例，年齡36～75歲，平均54.7歲。病程30 min～10 d，主要臨床表現：暈厥4例，低血壓5例，胸痛7例，煩躁不安1例，咯血1例，18例患者均有明顯胸悶氣短。所有患者均行64排螺旋CT掃描證實為大面積肺栓塞，符合中華醫學會呼吸病分會2001年制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》的診斷標準[2]，且均無溶栓及抗凝禁忌證。

1.2 用藥方法

1.2.1 用藥前的準備 急性肺栓塞一經診斷應立即進入監護室，在監護條件下密切觀察生命體征，絕對臥床休息，吸氧6～8 L/min，并快速開放靜脈輸液通道。因溶栓治療主要并發癥為出血，因此，在用藥前需急查血常規、血型、出凝血時間。

1.2.2 溶栓方法 所有患者均采用2 h溶栓方案，其中rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活劑，德國勃林格殷格翰大藥廠，50～100 mg/2 h)11例，尿激酶(廣東天普生物化學制品有限公司，2萬U·kg-1·2 h-1)7例，上述藥物均采用微泵靜脈注射。

1.2.3 抗凝治療 溶栓結束后依據活化部分凝血活酶時間（APTT）給予低分子肝素-速避凝(杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司)0.4 ml，每12 h皮下注射1次，共5～7 d，于第3天起服用華法林，調整國際標準化比率（INR）值為2～3，持續3～6個月。

2 系統化整體護理

2.1 觀察結果

2.1.1 胸悶氣急的觀察 9例于溶栓后2 h胸悶氣短癥狀顯著緩解，8例也于溶栓后24 h癥狀基本消失，1例效果不佳，氣急無改善。

2.1.2 心電圖的觀察 溶栓前竇性心動過速l4例，快速房顫4例。溶栓6 h后半數患者心室率迅速回降，有1例病人出現室顫，給予電除顫兩次后，轉為竇性心律。

2.1.3 血氣分析監測結果 經溶栓治療24 h后，83%的患者血氧飽和度及氧分壓顯著上升。

2.1.4 螺旋CT肺動脈造影(CTPA)結果 溶栓后48～72 h復查CTPA顯示：7例缺損段數完全消失，5例缺損肺段數減少＞75%，5例缺損肺段數減少＞50%，1例缺損肺段數較前顯著增多(髖部骨折術后，為大面積APE，治療48 h內死亡)，1例因經濟原因未復查CTPA（但臨床癥狀好轉）。

2.1.4 再梗塞的觀察 本組1例溶栓成功后第7天突然出現血壓下降、氣短加重、痛苦呼叫，立即報告醫生，及時給予靜脈溶栓后病情緩解。

2.1.5 溶栓后觀察 本組患者溶栓后住院期間，未出現大便潛血、黑便、血便、嘔咖啡物或嘔血等消化道出血征象，亦未發現顱內出血的臨床癥狀及體征。

2.2 用藥過程的監測及護理

2.2.1 癥狀及體征的觀察 經常詢問患者胸悶氣急有無減輕以及減輕的程度，胸痛是否好轉。通過仔細觀察皮膚、痰液、嘔吐物及大小便情況以判斷是否存在出血征象，并注意患者意識狀態、瞳孔、呼吸頻率、節律、深度及呼吸音的變化，指導患者進行有效呼吸運動。

2.2.2 持續心電監護 密切監測血壓、脈搏、指脈氧變化，同時做好心電圖記錄監測以及時發現病情變化，其中1例血壓不穩定，放置深靜脈導管監測中心靜脈壓。

2.2.3 通道選擇 為確保溶栓藥物按時輸入，方便多渠道的補液及加用搶救藥物，本組患者溶栓治療之前均建立雙靜脈通道，一般在患者同一上肢選擇建立，另一上肢用于測量血壓。

2.3 心理護理 肺栓塞患者起病急，病情變化快，呼吸費力，甚至產生瀕死感，加之受到各種儀器的監護及大量搶救藥品的使用，易使患者出現緊張、恐懼、不安、焦慮等心理變化，進而刺激使體內兒茶酚胺釋放增多，血管收縮，誘發和加重病情，情緒過于激動也可誘發栓子脫落[3]。為此，我們通常指定一名責任護士按照系統化整體護理的程序，收集與患者健康狀況有關的資料(包括心理、社會方面)，根據疾病的特點及患者的心理、社會方面的需求，及時開導患者保持良好的心態。通過上述床邊宣教，多數患者情緒尚穩定，有3例過度焦慮緊張患者，給予服用安定片治療后有所好轉。此外，搶救時保持鎮靜、操作熟練，讓患者產生信任及安全感亦非常重要。每項護理操作，需耐心地向患者介紹操作目的及注意事項，取得合作，以減輕或消除患者心理壓力。

2.4 并發癥的觀察及護理 溶栓治療患者可出現并發癥：出血、過敏反應、低血壓、再灌注心律失常、再栓塞等[4]。為此，我們對每種并發癥制定了詳細護理評估及診斷程序，責任護士嚴密觀察病情變化，發現異常傾向，及時報告醫師并做好搶救準備。

2.4.1 出血的觀察及護理 出血是溶栓治療最常見的并發癥，最嚴重的是顱內出血[5]。應注意觀察患者的神志、瞳孔、肢體活動及皮膚黏膜、齒齦、胃腸道有無出血、注射部位有無血腫，避免肌肉注射，溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監測，避免反復穿刺血管。此外，我們每4 h測凝血酶原時間（PT）和APTT 1次，動態觀察凝血功能，使患者APTT延長到正常的1.5～2.5倍，這樣既能有效抗凝，也使出血并發癥的危險性降至最低。本組患者穿刺點出血5例，鏡下血尿1例，陰道出血、鼻出血各1例，不良反應均未影響溶栓抗凝治療。

2.4.2 物品準備 溶栓期間備好心電圖、除顫器、利多卡因、阿托品等各種搶救物品，防止溶栓后血管再通，部分未完全溶解的栓子隨血流進入冠狀動脈，發生再灌注心律失常。

2.4.3 檢測低血壓 低血壓可由肺動脈高血壓、右心功能不全、回心血量減少、心排出量下降所致，也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴張藥應用等有關，因此，應嚴密監測血壓變化，在溶栓進行的2 h內，10 min測量一次血壓，溶栓結束后3 h內，30 min測量一次，血壓平穩后根據病情延長測量間隔時間，如伴有心功能不全者，可考慮放置中心靜脈導管以指導補液及血管活性藥物使用。本組病例中有3例出現低血壓，經靜滴多巴胺及適當擴容后血壓迅速恢復正常。

2.4.4 預防再栓塞 溶栓成功后，仍要注意觀察再栓塞的發生，尤其對深靜脈血栓形成患者，需絕對臥床休息，肢體制動，以防止栓子再脫落，發生更危險的栓塞[6]。

2.5 健康教育和出院指導 從入院即應用護理程序對APE病人實施整體護理，用通俗及比喻性語言宣傳有關肺栓塞的疾病知識，講解早期溶栓治療的重要性及必要性。盡可能和患者溝通，即床邊護理與交談，及時解答患者心中的疑惑，同時也需做好家屬的思想工作，以共同消除患者的思想顧慮。對即將出院的患者做好出院指導：如避免長時間的坐臥，穿著彈力加壓長筒襪，進食富含粗纖維的營養膳食，按時服抗凝劑等。經隨訪，僅有1例患者（下肢深靜脈血栓形成）半年后發生再栓塞，有的已重返工作崗位，大大地提高了患者的生活質量。

3 小 結

溶栓治療是近年來應用于臨床治療APE的重要進展。實行系統化整體護理，真正做到了以患者為中心的人性化護理，加強與患者的溝通，使患者從心理上平靜地接受溶栓方案并能夠積極配合治療，并通過溶栓準備，用藥過程中的密切監測以及對并發癥的觀察與護理，通過對患者康復期及出院后的健康知識指導，提高了療效，提高了生存質量。

[1]Braun S,Beyer-We stendorf J,Platzek I,et al.Acute pulmonary embolism[J].Dtsch Med Wochenschr,2010,135(37)：1803-1814.

[2]中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸病雜志,2001,24(5)：259-264.

[3]何茉莉.肺栓塞患者的觀察和護理[J].現代中西醫結合雜志,2006,15(7)：967.

[4]王 東,孫 彤,馬雄君.骨折術后肺栓塞溶栓對切口的影響[J].中華刨傷雜志,2006,22(4)：284-286.

[5]葉 蕾,張榮華.小劑量尿激酶加序貫抗凝治療次大面積肺栓塞25例療效評價[J].重慶醫學,2 010,39(7)：863-864.

[6]楊蘭菊,閆煥英.肺栓塞介入治療后再栓塞1例搶救與護理[J].齊魯護理雜志,2006,12（18）：1835-1836.