以發熱為首發癥狀的縱膈淋巴結結核18例診治分析

劉 健

（單縣中心醫院，山東 單縣 274300）

近年來結核病的發病率明顯增高，且不典型病例增多，其中以發熱為首發癥狀且無肺部結核病灶的患者臨床表現無特異性，診斷較為困難，易與結核病、淋巴瘤和肺癌淋巴結轉移等相混淆[1]。縱膈淋巴結結核好發于兒童，成人少見，且常無肺實質病變。本文收集了我院2003年1月到2009年1月收治并確診的18例以發熱為首發癥狀的縱膈淋巴結結核的患者的臨床資料，總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2003年1月到2009年1月收治并確診的18例以發熱為首發癥狀就診的無肺結核病灶的縱膈淋巴結結核患者的臨床資料。其中男性13例，女性5例，年齡20～61歲，平均（43±21.2）歲。臨床表現多種多樣，但均以發熱為首發癥狀就診，其中伴隨咳嗽12例，伴咳痰10例、胸痛4例、盜汗9例、乏力5例、明顯消瘦7例、氣促1例、頸部淋巴結腫大患者8例。所有患者均無肺實質病灶。其中2例患者有結核病接觸史，3例患者家族中有結核病患者但無接觸史，其余患者平素均體健。

1.2 方法 所有患者均行胸部X線檢查（包括正側位及氣管支氣管斷層片）、痰培養加藥敏2次、結核菌素試驗、痰涂片找抗酸桿菌3次、結核抗體、血沉、血清腫瘤標志物檢測、胸部CT平掃。9例患者因病情需要行纖維支氣管鏡檢查，8例患者作了增強CT掃描，8例頸部淋巴結腫大患者行局部淋巴穿刺檢查。18例患者均行采用四聯抗結核治療6～12個月（2HRZE/4HR），出院后隨訪一年，患者均按早期、規律、全程、適量、聯合原則堅持治療。

2 結 果

2.1 臨床表現 所有患者入院時均以發熱為首發癥狀，經系統的抗結核治療后，5 d后體溫下降7例，4例1周后體溫下降，4例10 d后體溫下降，抗結核治療半個月內所有患者體溫均恢復正常。8例淋巴結腫大患者抗結核治療3個月后，1例腫大淋巴結吸收，6個月4例腫大淋巴結吸收，9個月其余3例淋巴結直徑＜1.0 cm。

2.2 胸部平片及CT檢查 左肺門腫大者7例，右肺門腫大者9例，雙肺門腫大者2例。腫大的淋巴結與其周圍炎癥融合成片狀，中央密度高于周圍，界限模糊者5例。腫大淋巴結呈團塊狀陰影、密度高而均勻界限清晰者3例。8例胸部增強CT者中4例為環形強化，其中2例在縱膈和肺門淋巴結有鈣化；3例未見強化；1例不均勻強化，8例均有不同程度的融合胸腔積液。

2.3 實驗室檢查 痰涂片找抗酸桿菌陽性者1例，結核抗體3例陽性，血沉均增快，PPD均為強陽性，痰培養陽性1例，血清腫瘤標志物檢查陽性者0例。

2.4 纖維支氣管鏡檢查 本組9例因癥行纖維支氣管鏡檢查，其中7例顯示氣管、支氣管黏膜不同程度的充血腫脹、呈現潰瘍狀。

2.5 腫塊穿刺 8例腫塊穿刺檢查結果顯示其中6例為結核性肉芽腫；2例為肉芽腫性病，結核不排除。

2.6 預后 經系統全面的抗結核治療后，跟蹤隨訪1年，18例患者體溫均恢復正常，體表腫大的淋巴結完全吸收，患者臨床癥狀如咳嗽、咳痰、乏力、胸痛、氣促及消瘦等表現逐漸恢復，患者病情痊愈。

3 討論

隨著結核病發病率的增長，縱膈淋巴結結核患者也隨之增多，據研究報道51%的縱膈淋巴結結核肺內有活動性或陳舊性結核病灶，伴隨有肺內病灶的較易確診，無肺內病灶的則往往容易與結節病、淋巴瘤、轉移性淋巴結腫大相混淆[2]，需要通過其臨床癥狀加輔助檢查（胸部X線檢查、CT平掃加增強、PPD、結核抗體等實驗室檢查）確診。早期以發熱為主要癥狀的患者往往不容易想到是縱膈淋巴結結核的診斷，這就需要臨床醫生根據患者病情加上適當的實驗室檢查甚至行手術等侵入性手段進行檢查以確診。成年人縱膈淋巴結結核少見，早期多以發熱為首發癥狀，臨床上難以與其他疾病相鑒別，隨著近幾年來CT等的應用，為早期該病的診斷提供了支持。

本組研究18例患者均因發熱而就診，進行系統全面的抗結核治療，完善相關檢查排除其他疾病的可能后，考慮本病的可能，18例患者治療后痊愈臨床癥狀消失，體溫下降，18例患者PPD均為強陽性，部分患者結核抗體陽性，提示本項檢查有助于患者病情的診斷。本組患者胸部X線檢查均可見異常，左肺門腫大者7例，右肺門腫大者9例，雙肺門腫大者2例，這與肺部的淋巴回流及右側縱膈組織密度較低有關[3]，而肺內不一定伴有明顯的可疑病灶，少數患者可伴有淋巴結鈣化，本組患者有2例有縱膈淋巴鈣化，故當胸片顯示異常時考慮選擇胸部CT檢查，增強掃描是該病的診斷和鑒別診斷的首選方法[4-5]。本組實驗9例因癥需行纖維支氣管鏡檢查，其中7例為陽性，則提示此項檢查亦能輔助診斷[6-7]。對于病情比較復雜、患者基本情況不穩定的，可考慮在病情允許的情況以手術切取部分淋巴結腫塊行病理切片檢查，以明確診斷。對于長期發熱抗感染治療無效，身體狀況不允許行手術取標本的患者，可考慮行診斷性抗結核治療，若病情好轉則提示患者患縱膈淋巴結結核的可能性大。通過本組實驗的研究觀察，我們體會到：以發熱為首發癥狀而就診的縱膈淋巴結結核患者，雖然沒有肺部結核病灶導致患者診斷困難，但是可以結合患者的臨床表現、實驗室檢查及纖維支氣管鏡和淺表淋巴結活組織病理檢查等，縮短延誤患者病情的診斷時間；成年人縱膈淋巴結結核少見，患者臨床表現無特異性，這就要求我們臨床醫生需了解與本病相鑒別的疾病并能正確的予相關檢查，以明確診斷；一旦確診為成人縱膈淋巴結結核，則應該積極全面的抗結核治療，遵循早期、規律、全程、適量、聯合的原則堅持用藥，一般預后較好，這提示在現代化的醫療條件下積極治療結核可以取得滿意的療效。

綜上所述，對臨床上遇到以發熱為首要表現抗感染治療無效的、無肺部結核病灶患者，應考慮縱膈淋巴結結核的可能，并早期積極尋找其診斷依據如PPD試驗、結核抗體檢查、淺表淋巴結活檢、纖維支氣管鏡檢查等，實在難以診斷的患者可行診斷性抗結核治療，密切隨診。結合臨床表現及輔助檢查，縱膈淋巴結結核不難被診斷。

[1] 鄒靜顏,何宗輝.23例成人縱膈淋巴結結核臨床療效探討[J].臨床肺科雜志,2005,10(5):682.

[2] 潘紀戍.成人胸部結核的CT診斷[J].中華放射學雜志,2000,34(9):583-587.

[3] 揚 聲,郝風景,張 力.肺門、縱膈淋巴結結核的診斷與外科治療[J].中華結核和呼吸雜志,2003,18(4):230-231.

[4] 李 紅.氣管支氣管淋巴結結核146例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2010,15(2):205.

[5] 張志庸.胸外科診療常規[M].北京:人民衛生出版社,2004:170.

[6] 陳 山,鄒少清.經纖維支氣管鏡活檢技術對肺部腫塊的鑒別診斷的價值[J].海南醫學,2007,18(8):23-24.

[7] Leng JX.Analysis of misdiagnosis of endobronchial tuberculosis of 36 cases[J].Chinese Joumal of Misdiagnostic,2008,8(30):7411.