糖尿病患者發生重癥藥疹13例的護理

陳 瑜,林海云,黃道瓊,時翠鳳,徐 靜

(溫州醫學院附屬第一醫院,浙江溫州 325000)

重癥藥疹病情重、變化快,全身癥狀和皮膚損傷嚴重時會導致患者死亡[1]。糖尿病患者發生重癥藥疹,一方面使血糖不易控制,另一方面高血糖也影響糖皮質激素的應用和藥疹的恢復,其治療和護理比單純重癥藥疹更為棘手。2007年1月至2009年12月,本院皮膚科收治13例原有糖尿病的重癥藥疹患者,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組13例,男8例,女5例:年齡37～63歲,平均(48.6±6.8)歲;均有Ⅱ型糖尿病病史10余年,且血糖控制欠佳。符合重癥藥疹診斷[2],其中剝脫性皮炎1例、大皰性表皮松解型藥疹3例、重癥多形紅斑9例;致藥疹藥物為抗生素8例、中草藥1例、解熱鎮痛藥4例;藥疹分布于頭面部和四肢8例、軀干和四肢4例、全身水腫性紅斑1例,同時合并黏膜損傷5例,均伴有發熱。予靜脈滴注甲潑尼龍1～1.5 mg/(kg?d),逐漸減量,待皮疹基本消失、全身情況改善、病情穩定時改為口服甲潑尼龍片,并遞減劑量至停用,所有患者均康復出院。

2 護 理

2.1 糖皮質激素治療的護理

2.1.1 血糖的控制和監測 糖皮質激素可抑制胰島素與其受體結合,抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用,使糖異生作用增強,因此具有升高血糖的作用,大劑量應用可加重糖代謝紊亂[3]。在激素治療過程中密切關注血糖譜,三餐餐前30 min、餐后2 h及22∶00時、2∶00時動態監測血糖,根據血糖變化進行胰島素劑量的調整,控制血糖在6.4～10.0 mmol/L。使用糖皮質激素之前,遵醫囑應用胰島素強化治療,將血糖降至適當的范圍內,使空腹血糖維持在4.4～10.0 mmol/L;開始應用糖皮質激素時,先測血糖、尿糖1次,一般在靜脈滴注激素1～3 h血糖即開始上升,用藥后2 h監測血糖1次,一直監測至靜脈滴注激素結束后改為1次/2～4 h;期間發現血糖≥15.0 mmol/L,給予短效胰島素加等滲鹽水配制成2 U/ml的溶液用微泵持續泵入,監測血糖1次/h至靜脈滴注激素結束后4～6 h。本組13例患者使用激素治療過程中未發生低血糖,亦未出現酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴重并發癥;2例患者治療過程出現血糖一過性＞15.0 mmol/L,經上述處理后血糖控制在8.0～10.0 mmol/L。

2.1.2 糖皮質激素不良反應的觀察與護理 使用糖皮質激素可抑制機體的防御免疫功能,繼發感染、電解質紊亂、應激性潰瘍及出血、精神分裂癥等[4]。糖皮質激素靜脈輸注治療時注意輸液速度不宜過快,盡量在24 h內均衡給藥;激素治療期間密切觀察體溫、皮膚彈性、大便顏色、精神狀態及血、尿檢查結果[5],發現異常及時報告醫生。本組5例患者激素治療3 d后出現乏力、惡心等癥狀,測血鉀＜3.5 mmol/L,給予口服或靜脈補鉀后,血鉀恢復正常參考值;2例患者激素治療5 d出現咳嗽、咳痰,X線胸片顯示肺紋理粗亂,確診肺部感染,遵醫囑給予止咳化痰及抗感染治療,1例好轉、1例治愈。

2.2 皮膚護理 采用全身暴露療法,直徑＞1.0 cm且皰液充盈的水皰,用無菌注射器抽凈皰液,＜1.0 cm水皰讓其自然吸收;皮膚糜爛、滲出、破潰處,用1∶5 000利凡諾溶液紗布濕敷30 min,然后用消毒凡士林油紗布覆蓋;將消毒氧化鋅粉均勻地撒在無菌治療單上,讓患者臥于氧化鋅粉治療單上,2次/d,每次30 min,以促進滲液的吸收。本組13例患者治療2～3周后皮膚損傷消退,未繼發嚴重感染。

2.3 黏膜損害護理 藥疹涉及Ⅳ型變態反應,容易累及黏膜,引起眼部、鼻腔、口腔等多處黏膜的病變[6]。口腔護理2次/d,每次餐后用5%碳酸氫鈉溶液漱口,疼痛明顯時可在漱口液中加入2%利多卡因10 ml止痛,口唇涂紅霉素眼膏滋潤及防止潰爛;氫化考的松眼藥水及抗生素眼藥水交替滴眼各6次/d,用等滲鹽水沖洗結膜囊2次/d,睡前眼結膜涂紅霉素或金霉素眼藥膏,已有角膜潰瘍者禁用氫化考的松眼藥水滴眼,為防瞼球結膜黏連,用玻璃棒分離穹隆部2次/d,并囑患者每日轉動眼球數次。本組患者經過2周左右的治療后,口腔和眼部等部位黏膜損傷消退,無角膜穿孔等并發癥發生。

2.4 飲食護理 重癥藥疹患者因皮膚損傷面積大、滲出多,導致大量蛋白質、維生素丟失,造成營養失調,降低免疫力,使皮膚損傷的愈合時間延長。向患者進行飲食指導,講明飲食對控制血糖、促進皮膚損傷及黏膜潰瘍愈合的重要性;在滿足糖尿病對熱量攝入控制的要求下,給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,以保證營養物質充足[7];告知患者禁食酸辣等刺激性食物,以免加重瘙癢,避免進食含高糖食物和飲料,以流質、半流質為主,每日飲水不少于3 000 ml;張口困難時,給予溫涼流質,指導患者用吸管吸入,必要時行靜脈營養支持。本組7例患者全口腔黏膜充血伴有破潰,張口困難,給予靜脈營養支持,5～7 d后,進食初期用吸管吸入溫涼流質,10 d后潰瘍基本愈合、疼痛減輕。

2.5 出院指導 向患者及家屬講解重癥藥疹的發病原因及預防措施、糖尿病的飲食控制及用藥知識;囑患者定期復查血糖;將已知致敏藥物記入患者病歷首頁或建立藥物禁忌卡片,每次就診告知醫生,避免再用致敏藥物及疑似藥物;用其他藥物后若出現瘙癢、紅腫、發熱等表現及時就診。

3 小 結

糖尿病患者發生重癥藥疹,護理重點是做好糖皮質激素治療的護理,密切監測和嚴格控制血糖,觀察糖皮質激素的不良反應,加強皮膚和黏膜護理,鼓勵患者補充營養,做好出院指導,是縮短病程、提高療效的重要保證。

[1]張學軍.皮膚性病學[M].第6版.北京:人民衛生出版社, 2005:111-115.

[2]周玨倩,潘軍利,陳樹達,等.卡馬西平重癥藥疹危險因素的臨床分析[J].藥物不良反應雜志,2008,10(3):158-162.

[3]廖二元,超楚生.內分泌學(上冊)[M].北京:人民衛生出版社, 2001:835-836.

[4]翁衛群,陳儉.重癥多形紅斑型藥疹合并多器官功能不全的護理1例[J].實用護理雜志,2003,19(8):5.

[5]黃香妹,狄靜.甘利欣靜脈滴注致大皰性表皮松解型藥疹患者的護理[J].護理與康復,2005,4(3):237-238.

[6]顏紅煒,張麗,蘇蘭若.105例重癥藥疹病人的護理[J].中華護理雜志,2005,40(2):108-109.

[7]孟慶娜,張紅.重癥藥疹27例護理體會[J].齊魯護理雜志, 2007,13(1):46-47.