食管癌患者放療聯合化療的毒副反應觀察與護理

鄒寶儉,王冶楚,王玲娟,錢宇紅

(嘉興市第一醫院,浙江嘉興 314000)

食管癌是發生在食管上皮組織的惡性腫瘤,中晚期食管癌不適宜手術治療[1],單純放療或化療效果欠佳,放療聯合化療已成為中晚期食管癌的主要治療手段,但因其有較嚴重的毒性作用,使患者不能耐受而被迫中斷治療。2008年3月至2010年3月,本院腫瘤內科對91例中晚期食管癌患者在放療聯合化療時,加強了毒副反應的觀察與護理,保證了放療和化療的順利進行,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組91例,男62例,女29例;年齡48～86歲,平均61.1歲;均經胃鏡及病理檢查確診,病理類型:鱗癌83例,腺癌8例;病變部位:食管上段33例、中段55例、下段3例;根據食管癌TNM臨床分期:中期57例,晚期34例。91例均為初次接受治療,治療前血常規、肝腎功能、心電圖檢查正常,無放療、化療禁忌證。治療前能進軟食11例、半流質58例、流質15例,不能進食7例。

1.2 治療方法 放療:采用直線加速器三野照射,總劑量60～70 Gy,每周10 Gy,共6～7周,鎖骨上淋巴結轉移者同時照射鎖骨上區。化療:根據患者情況選用同步或序貫方法行全身靜脈化療,化療藥物一般選擇5-FU加鉑類。

1.3 結果 88例按計劃完成放療和化療,1例因骨髓抑制嚴重、1例因食管出血放棄治療,1例因食管大出血死亡。88例患者食管梗阻不同程度改善,能進半流質及軟食。

2 毒副反應的觀察與護理

2.1 食管梗阻 食管癌患者由于食管失去正常的彈性,食管僵硬、管腔狹窄,容易發生食物殘渣阻塞在狹窄部位[2];放療1～2周后,食管黏膜出現充血、水腫,食管管腔較前狹窄,梗阻機會增加。因此,食物盡量切碎,延長烹飪時間,韭菜、芹菜等含纖維素高的食物加工成食糜后再烹飪;避免吞咽較大食團、高粘度及粗硬食物,選用柔軟的食物;指導患者進食前飲少量溫水以潤滑食管,進食時取坐位或半臥位,注意力集中,進食后飲少量溫開水以沖洗食管;餐后室內走動5～10 min,以利于食物順利通過食管。本組2例患者在放療2～3周進食時發生食物梗阻,均在表面麻醉下經纖維胃鏡順利取出梗阻物,未影響治療。

2.2 胃腸道反應 放療和化療均可使患者出現惡心、嘔吐、厭食等胃腸道反應,放療聯合化療的疊加作用,使患者胃腸道反應更加嚴重。化療前遵醫囑靜脈注射格拉司瓊針或肌內注射甲氧氯普胺針,以減輕胃腸道癥狀;保持病室空氣流通,去除異味,鼓勵患者閱讀、看電視、聽音樂等以轉移注意力;少量多餐,避免進氣味重、油膩、甜辣食物;起床易惡心者,指導平臥位進食少量干糧后再坐起;嘔吐頻繁、全身反應較重者,遵醫囑予靜脈營養支持,以補充身體消耗。本組化療期間有69例發生胃腸道反應,尤其在化療3 d左右反應更為明顯,經上述對癥治療和護理干預后癥狀好轉。

2.3 骨髓抑制 放射線和化療藥物對骨髓均有抑制作用,導致白細胞下降,患者容易并發感染。放療時每周查血常規1次,化療時每周查血常規2次,當白細胞減少至3.0×109/L時,暫停放療或化療,減少陪護和探視;白細胞＜1.0×109/L時,立即采取保護性隔離,安置患者住單人間病室,限制探視,遵醫囑予升白細胞藥物治療,指導患者注意個人衛生,補充營養,多食富含蛋白質的食物,提高機體抵抗力。本組患者均出現不同程度的白細胞減少,白細胞計數(0.4～3.2)×109/L;5例出現嚴重骨髓抑制,其中4例暫停放療1周,肌內注射非格司亭針使白細胞＞3×109/L,并在補充營養下完成放療和化療,1例白細胞0.2×109/L、血小板1.5×109/L,終止治療。

2.4 出血或穿孔 食管穿孔或出血是食管癌放療的嚴重并發癥之一,隨著放射劑量的增加,放射線在殺傷腫瘤細胞的同時也會無選擇性的損傷正常組織細胞,引起血管硬化及局部組織充血、糜爛、潰瘍;患者進食不當或用力咳嗽、排便時可導致食管穿孔、血管破裂。嚴密觀察病情,患者出現持續胸骨后劇痛、體溫升高、脈搏加快,為食管穿孔征兆[3],立即停止放療,禁食禁飲,快速補液,并做好手術前準備;突發嘔血、便血、心率加快、血壓下降等癥狀,為食管靜脈破裂出血,立即安置患者平臥位、頭側一邊,保持呼吸道通暢,防止窒息,迅速開放靜脈通路,快速補液以維持有效循環血量,予心電、血壓、脈搏氧飽和度監測,積極作好輸血準備。本組發生食管靜脈破裂大出血2例,1例經積極救治后病情穩定,終止放化療;1例發生在檢查途中,雖積極就地搶救,終因出血速度快、出血量大而致失血性休克死亡。

2.5 放射性食管炎 放射性食管炎是食管癌患者放療最常見的并發癥,可出現胸骨后燒灼感、吞咽時疼痛等癥狀,使其誤認為病情進展而失去治療信心。向患者解釋出現這些癥狀的原因和應對方法;為減輕進食時的疼痛,放療開始后預防性使用黏膜表面麻醉劑(等滲鹽水250 ml+慶大霉素24萬U+利多卡因40 m1+地塞米松10 mg+維生素B12針5 mg),每次l0 ml,餐前20 min含漱數分鐘后緩慢咽下,服后不宜立即飲水,且平臥30 min,根據咽部疼痛程度增減含漱次數;評估患者進食情況,根據病情制定個體化飲食計劃,告知患者進食需細嚼慢咽,忌食辛辣、硬、冷、熱、油炸、帶刺及粗纖維食物,保持食物溫度40～42°C,以免溫度過高燙傷食管加重疼痛[4]。本組58例放療4周后發生放射性食管炎,57例經上述措施干預后疼痛癥狀緩解,順利完成治療計劃;1例效果不明顯,暫停放療1周后延期完成治療計劃。

2.6 放射性皮炎 放射性皮炎是放療區域出現不同程度的放射性皮膚反應,重者可發生潰瘍壞死。放療前向患者及家屬宣教保護照射野皮膚對預防放射性皮炎的重要性;穿全棉柔軟的內衣,照射野皮膚用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗,禁用肥皂擦洗或熱水浸浴,禁用碘酊、乙醇等刺激性消毒劑,避免陽光直照,皮膚有脫屑時禁用手撕剝;照射野皮膚禁行穿刺操作;局部出現濕性脫皮時,用濕潤燒傷膏外涂破損創面2次/d,每次放療前仔細清除藥膏,結束后繼續外涂,放療療程結束后濕性脫皮仍未愈合可改用康惠爾透明貼外貼,根據滲液情況及時更換敷貼。本組發生Ⅰ級皮膚反應65例、Ⅱ級皮膚反應20例、Ⅲ級皮膚反應6例,經上述對癥護理后均未發生感染。

3 小 結

放療聯合化療治療中晚期食管癌的常見毒副反應有食管梗阻、胃腸道反應、骨髓抑制、食管穿孔或食管靜脈破裂出血、放射性食管炎及放射性皮炎。治療期間加強病情觀察,做好對癥護理,以保證順利完成治療,提高患者生活質量。

[1]王寧燕,喬玉寧,束勁松,等.食道癌患者放療過程中真實體驗的質性研究[J].解放軍護理雜志,2009,26(2A):9.

[2]鄭月仙.食管癌患者食物梗阻食管的原因及對策[J].護理與康復,2007,6(4):266.

[3]朱燕.食道癌放療患者的健康教育[J].實用中西醫結合臨床, 2007,7(3):85.

[4]楊建清.食管癌放療引起放射性食管炎的護理[J].腫瘤研究與臨床,2005,12(17):69.