雙帶袢內置鈕扣鋼板重建固定技術治療完全性肩鎖關節脫位的護理

湯云仙,陳 剛,龔遂良,馮衛雅,徐惠萍

(嘉興市第二醫院,浙江嘉興 314000)

肩鎖關節對肩關節大范圍活動有重要的協同作用。完全性肩鎖關節脫位,由于肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均發生撕裂,關節穩定裝置遭到破壞,可造成肩鎖關節在水平方向及垂直方向的不穩,不但影響肩關節及上肢的活動,而且還可能導致繼發性喙突下血管神經束的卡壓。手術治療肩鎖關節脫位的方式較多,其中雙帶袢內置鈕扣鋼板重建固定技術是一項微創技術,Retrobutton材料比固有的韌帶更具有強度和硬度,能確保穩定的復位,手術簡單,臨床并發癥少。2007年12月至2009年12月,本院骨科應用該技術治療完全性肩鎖關節脫位16例,效果較好,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例,男11例,女5例;年齡21～53歲,平均35.5歲;全部患者均有明顯外傷史,均為單側肩鎖關節損傷,其中右側9例、左側7例;受傷至術日3 d～3月,其中＞6周3例。入院檢查:患肩肩鎖外端向上翹起,有“鈕孔樣”表現,肩鎖關節彈性固定、壓痛,上肢上舉＞100°或外展＞90°時肩鎖關節出現疼痛;肩關節前后位X線攝片顯示肩鎖關節完全分離,符合完全性肩鎖關節脫位表現。

1.2 結果 術后均隨訪5～24月,平均17.1月,手術切口均Ⅰ期愈合,肩鎖關節外形正常。術后復查肩關節X線片,根據肩鎖關節關系、有無疼痛、肩關節活動度、肌力等并參照 Karlsson標準[1],術后療效分為優、良、差三級。優:無疼痛,肌力正常,功能活動無障礙,X線片顯示肩鎖關節無脫位;良:偶有輕微疼痛,肩關節活動輕度受限,活動度在90°以上,肌力中等,X線片顯示肩鎖關節關系正常或半脫位間隙＜5 mm;差:有疼痛,肌力不佳,肩關節外展＜90°,X線片顯示肩鎖關節仍有脫位。本組患者優12例、良4例。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 知識宣教 告知患者手術是微創技術,在鎖骨及喙突下作改良微創雙小切口,軟組織分離少,術后康復時間明顯縮短,體表美觀影響小,Retrobutton體積輕巧,生物相容性好,無需再次手術取出,以消除患者顧慮和緩解緊張情緒,使其積極配合治療。解釋功能鍛煉的重要性,針對患者情況提出肩關節功能鍛煉的健康教育處方,指導并演示功能鍛煉方法及術后應采取的正確體位,為術后功能鍛煉打好基礎。

2.1.2 患者準備 急性損傷入院患者,評估患者的生命體征及一般情況,給予脫水、消腫、對癥處理,用肩肘固定帶固定患側上肢及肩關節,抽血行血常規、血生化等實驗室檢查,協助患者行心電圖、胸部X線攝片等。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 密切監測呼吸、脈搏、血壓,觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等麻醉后不良反應癥狀,觀察切口及負壓引流情況,了解患側肢體末梢血液循環、感覺、活動等情況,警惕血管、神經損傷的可能。本組16例患者于術后24～48 h取出負壓引流管,手術切口均Ⅰ期愈合,未出現麻醉不良反應及血管、神經損傷等異常情況。

2.2.2 體位護理 由于肩關節特殊的解剖結構,使其具有比身體其他關節有更大的活動度[2],因此術后合理固定是提高治療效果的重要環節。用肩肘固定帶固定前臂貼胸,使上肢保持內收位置,屈肘90°,嚴禁上臂外旋,以保證肩鎖關節穩定;觀察肢體固定位置是否妥當,臥位時,屈肘置于體側或胸前,前臂盡量旋后位,肘部墊枕,抬高與胸平齊,坐位時,用肩肘固定帶懸吊患肢中立位于胸前[3];術后患者可自行更換體位,告知患者翻身時應取得協助,禁忌用患側肘部支撐身體,以防因體位變動不當而造成再脫位。本組無再脫位發生。

2.2.3 疼痛護理 采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估患者疼痛程度,對VAS評分＜3分患者,通過聊天、看電視、聽音樂、打哈欠、深呼吸等方法減輕疼痛,對VAS評分≥3分患者,適當應用鎮痛劑或鎮痛泵,有助于控制疼痛,減少因疼痛引起的不良反應,使患者處于無痛狀態下,正確地、最大限度地進行功能鍛煉[5]。本組12例經麻醉師術前訪視同意使用鎮痛泵,術后VAS評分平均2分,4例術后VAS評分平均2.5分。

2.2.4 功能鍛煉 雙帶袢內置鈕扣鋼板手術由于固定牢靠、穩定性強,可早期進行功能鍛煉,以促進局部血液循環,減輕腫脹,防止肩關節長時間制動所致的肩袖肌腱退變、黏連。手術當天:麻醉消失后,鼓勵患者進行患肢肌肉收縮及掌指關節、腕關節、肘關節被動至主動伸屈活動,1 d練3～5次,每次30～50下。術后第1天:行患側前臂旋轉活動,用健側肢體緩慢推患肢外展與內收活動,活動范圍以不引起患肩疼痛為限;指導患者彎腰90°,患側手臂筆直下垂,像鐘擺一樣擺動,然后從小到大畫圈,1 d練3次,每次5min。術后第2天:肩關節水平范圍內由被動、助力至主動前屈、外展以及彎腰鐘擺練習,在可以耐受的情況下增加患肢爬墻練習,面朝墻站立,患肢手指爬墻,在疼痛允許的范圍內盡量往上爬。術后第3天～2周:行肩部無痛全范圍活動,超過肩關節水平范圍前屈上舉、外展,并進行主動后伸,鍛煉過程仍按被動、助力至主動運動順序。2周后:肩關節全范圍活動的同時,行前屈、外展、后伸、內外旋各方向抗阻肌力練習,可借助啞鈴、沙袋行肩周肌等張練習,注意此階段仍應根據疼痛感覺控制用力程度,以引起輕度疼痛為宜。本組患者均能在護士指導下按照要求進行功能鍛煉,12例術后2周出院、4例術后10 d出院,出院后也能按出院指導進行鍛煉。

3 小 結

肩鎖關節完全性脫位患者,復位后采用雙Retrobutton固定及重建喙鎖韌帶圓錐部,符合生物力學要求及局部解剖特點和肩鎖關節微動特征,具有復位滿意、固定可靠、有利于早期功能鍛煉等優點。護理重點是術前做好知識宣教和患者準備;術后密切病情觀察,加強體位護理及疼痛護理,根據術后不同時間進行功能鍛煉指導,以促進關節功能恢復,提高治療效果。

[1]高斌.肩鎖鉤鋼板內固定治療Ⅲ型肩鎖關節脫位[J].四川醫學,2008,29(1):65-66.

[2]S.Terry Canale.坎貝爾骨科手術學(第l卷)[M].盧世壁,譯.第9版.濟南:山東科學技術出版社,2001:465.

[3]周玲霞,童麗利.肩鎖關節脫位切開復位喙鎖韌帶重建修補術的術后護理[J].護理與康復,2009,8(5):398.

[4]莊心良,曾因明,陳泊鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2003:2546-2547.

[5]白秀芝.鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位23例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(14):68.