嚴重口腔頜面外傷發生窒息患者的急救與護理

包永珍,周建芳,賈亞平

(嘉興市第二醫院,浙江嘉興 314000)

口腔頜面外傷是口腔科常見急癥。頜面部是人體暴露的部位,血液供應豐富,組織結構復雜,腔竇多,與顱腔毗鄰,是呼吸道、消化道入口之處,所以頜面部外傷常并發出血、休克及顱腦損傷等并發癥,嚴重者造成窒息危象。2005年12月至2010年3月,本院急診科搶救了25例嚴重頜面部外傷并發窒息患者,現將急救與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例,男18例,女7例;年齡8～69歲,平均年齡28.5歲;損傷原因:交通事故傷16例,斗毆傷3例,摔跌傷3例,工傷事故1例,其他2例;損傷類型:單純嚴重頜面部損傷5例,多發傷20例中嚴重頜面創傷合并顱腦損傷8例、上頜骨骨折2例、上下頜骨多發骨折3例、頦部雙側骨折4例、頜頸部血腫2例、鼻骨骨折伴多發性頜面部軟組織裂傷1例;25例患者均發生窒息,依據窒息分型[1],吸入性窒息(血液、嘔吐物或其他異物誤吸入氣管、支氣管)8例,脫位性窒息(下頜骨體兩側或頦部多發性粉碎性骨折、上頜骨開放性橫斷骨折,由于肌肉牽拉引起舌后墜或上頜骨及軟腭壓迫舌根而堵塞咽腔)6例,狹窄性窒息(口咽部、面頸部水腫和/或血腫等壓迫上呼吸道)5例,阻塞性窒息(異物、血凝塊、骨碎片等堵塞咽喉部)3例,并存2類及以上窒息3例。

1.2 急救方法與結果 予徒手加吸引器吸引保持氣道通暢6例,氣管插管13例,氣管切開6例。24例治愈;1例高處墜落致頜面部軟組織大面積挫裂傷、硬膜外血腫、腦挫裂傷、右肋多根骨折、血氣胸患者,經氣管插管呼吸機輔助呼吸、右胸腔閉式引流、頜面部清創縫合等對癥救治,但因病情危重,20 min后搶救無效死亡。

2 急救與護理

2.1 傷情及氣道情況評估 患者窒息前驅癥狀有煩躁不安、出冷汗、鼻翼扇動、有喉鳴音、呼吸狀態吸氣期長于呼氣期,嚴重者出現紫紺、吸氣時出現三凹征;窒息早期患者可表現呼吸淺快、脈搏增快且微弱、血壓下降、瞳孔散大等。嚴重頜面部外傷患者入急診室時,護士迅速進行初步的傷情評估,通過對患者生命體征、脈搏氧飽和度、意識、瞳孔及頜面部損傷類型的觀察,分析窒息類型,采取相應的護理對策,以便有效、迅速地解除窒息危象,確保呼吸道通暢與有效供氧,從而為進一步救治打下良好的基礎。本組25例患者發生窒息時護士能及時發現,密切配合醫生行緊急救護。

2.2 準確安置患者體位 安置患者合理體位,有利于呼吸道通暢。清醒患者取半臥位,以減少出血,增進肺部呼吸運動,有利于咳嗽和清除分泌物;昏迷患者可取側臥位或俯臥位,頸部墊高,頭偏向健側,便于分泌物外流,防止誤吸。

2.3 保持呼吸道通暢

2.3.1 清除口內異物及預防舌后墜 手指用紗布纏裹后掏出口內異物,包括牙齒、碎骨片等;用吸引器吸盡口內血液及分泌物、嘔吐物;對舌后墜引起的窒息,迅速用拉舌鉗牽出后墜舌體,必要時可放入口咽通氣管。本組6例應用徒手加吸引器吸引有效解除了窒息,其中2例舌后墜患者用拉舌鉗牽拉舌體至口外,并放入口咽通氣管后解除窒息。

2.3.2 緊急氣管插管配合 對頜面部損傷嚴重且咽部分泌物不斷滯留患者,在清理咽部分泌物和血液的同時,立即選擇氣管插管[2]。嚴重頜面部損傷的緊急氣管插管,需技術熟練、經驗豐富的護士協助醫生完成,保持患者自主呼吸,充分給氧,氧流量10 L/min。經鼻插管既方便口腔內清創縫合,也便于氣管導管的固定,還可避免反復口腔插管而延誤搶救時機,對牙關緊閉、下頜嚴重粉碎性骨折患者,首選經鼻氣管插管,醫護密切配合迅速完成插管。本組13例突發窒息,行緊急氣管插管,解除窒息。

2.3.3 氣管切開適應證的觀察 氣管切開適應證包括下頜骨多發性骨折致口底后退;面中部骨折致上頜骨后縮;雙側下頜骨體部粉碎性骨折或正中頦部骨折伴有骨缺損,口底明顯腫脹,舌上抬,舌墜卷;伴有上頜骨折,骨折片明顯向下后移位;口底咽喉頸部有明顯腫脹。加強病情觀察,發現以上情況立即報告醫生,行氣管切開開放氣道。本組2例因頸部血腫氣管插管困難,緊急行氣管切開術;2例上下頜多發骨折患者在入院后2 h行預防性氣管切開術;1例合并顱腦外傷昏迷患者,在入院后1 h突然出現呼吸道梗阻癥狀,緊急行氣管切開術;1例因突發吸入性窒息,立即予環甲膜穿刺后行氣管切開術。

2.4 原發損傷急診處置的配合

2.4.1 頜骨骨折固定 在頜面外傷中,多發性骨折比例高,損傷程度重,特別是下頜骨體部雙側骨折易導致舌后墜。配合醫生行頜骨骨折固定,下頜骨體雙側骨折伴舌后墜患者,先將舌暫拉出口外固定,骨折端用單頜牙弓夾板固定或頜間牽引固定;上頜骨骨折患者,可先行簡易固定,取一小木棍或壓舌板置于上列牙前方,棍或板的兩端用繃帶固定于頭部。本組2例上頜骨骨折、3例上下頜骨多發骨折患者,經上述方法固定,防止了窒息危象的發生。

2.4.2 止血與清創縫合的護理配合 止血與清創縫合是處理口腔頜面創傷的關鍵[3]。

2.4.2.1 有效止血 頜面部血供豐富,損傷后易大出血,根據損傷的部位及出血性質,配合醫生進行有效止血。出血量少的部位可壓迫止血,出血量較多的部位行縫合、結扎、填塞止血。本組25例患者根據損傷部位、出血情況,護士配合醫生采取紗布壓迫、手指壓迫止血6例,敷料填塞、血管鉗結扎、縫合止血19例。

2.4.2.2 配合清創縫合 清創縫合可控制出血,主要防止吸入性窒息的發生。清創縫合時,囑清醒患者及時吐出分泌物,給昏迷患者清創縫合時,護士準備好吸引器配合醫生清理呼吸道;對預計清創過程出血較多患者、有易發或加重窒息的原因存在時,清創縫合前先行氣管插管術,以保證清創過程安全。

3 小 結

嚴重口腔頜面外傷發生窒息是危急癥,嚴重威脅患者的生命。準確評估傷情及氣道情況,安置患者合適體位,根據窒息類型建立良好的呼吸通道,配合醫生做好有效止血、清創縫合,可及時解除窒息,提高急救成功率。

[1]李祖兵.口腔頜面創傷治療學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2002:196.

[2]劉喜文,高建新.嚴重創傷者的呼吸道管理[J].中華護理雜志, 2001,36(2):105.

[3]張曉鳳.重度口腔頜面部外傷28例急救護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(4):22.