熱射病患者應用連續性腎臟替代治療降溫的護理

徐文芳,祝春紅,胡小華,林建青,劉玉玲

(江山市人民醫院,浙江江山 324100)

熱射病是最嚴重的中暑,死亡率高達50%以上,表現為高熱和意識障礙,分為勞力性熱射病和非勞力性熱射病[1]。迅速降溫、器官功能支持是熱射病治療的原則[2],迅速降溫的目標是2 h內將核心體溫降至38°C以下,但熱射病患者的高體溫往往難以通過常規降溫手段有效降溫。連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)通過大量置換液與人體血液進行熱能交換,在控制體溫上有獨特優勢。2008年 5月至2010年 5月,本院 ICU對 5例熱射病患者行CRRT,取得較好降溫效果,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例,男4例,女1例;年齡20～74歲,平均年齡39.2歲;4例勞力性熱射病(烈日下工作發病3例、木板廠勞動發病 1例), 1例非勞力性熱射病(在家中發病);所有患者均有高熱(體溫40～42°C)、意識改變,其中深昏迷1例、淺昏迷4例;并發多臟器功能不全(MODS)、血糖升高5例,橫紋肌溶解2例,彌散性血管內凝血(DIC)1例。

1.2 結果 CRRT時間48～144 h。5例患者體溫在2 h內降至38°C以下;4例搶救成功轉至普通病房繼續治療,其中3例治愈出院、1例因經濟原因自動出院,1例因腦衰竭搶救無效死亡。

2 護 理

2.1 心理護理 積極維護患者良好的心理狀態。患者昏迷期間實施呼喚療法,即護士進行各項護理操作時呼喚患者,以刺激患者意識;意識恢復后,向患者解釋疾病的原因、預后及CRRT的目的、意義、注意事項,取得患者的配合。

2.2 CRRT維護

2.2.1 準確配制置換液及抗凝劑 置換液配方為復方氯化鈉液3 000 ml、5%葡萄糖液100 ml、5%碳酸氫鈉200 ml、25%硫酸鎂3.2 ml、10%葡萄糖酸鈣7.5 ml,將上述液體混合裝入3 L袋中,配方中的電解質及碳酸氫鈉根據患者電解質及血氣分析結果隨時調整。抗凝劑一般選用肝素鈉,將5 000 U肝素鈉加入等滲鹽水20 ml中。本組患者CRRT初期置換液溫度22～24°C,體溫降至38°C以下調整置換液溫度為35°C左右。

2.2.2 導管護理

2.2.2.1 導管固定 深靜脈導管用縫線固定,針眼處覆蓋無菌紗布,膠布妥善固定,防止導管滑脫、污染、漏血等;采取合適的體位,股靜脈置管患者,插管側下肢盡量保持伸直并外展30°,防止導管受壓、扭曲而使血流量降低;翻身時注意保護管路,減少不必要的體位變動,煩躁患者給予適當約束。本組5例患者導管固定合理,2例翻身時管路受壓導致動脈壓報警,經調整體位后報警解除。

2.2.2.2 導管通暢 CRRT開始前將導管內上次封管的肝素液抽出棄去,確定患者導管內血流通暢、無血栓;CRRT期間根據患者的凝血功能調整抗凝劑濃度,無肝素化患者每30～60 min用等滲鹽水100～200 ml沖洗濾器及管路1次,確保濾器及管路通暢;CRRT結束后導管采用脈沖式沖管和正壓封管技術,肝素封管液濃度為50 U/ml,靜脈通路暫時不用時每24 h行封管1次[3]。本組4例肝素化、1例無肝素化患者CRRT期間管路通暢,濾器無2級以上凝血發生。

2.2.3 參數監護 CRRT運行期間監測各參數,每小時記錄動脈壓、靜脈壓、廢液壓、濾器壓、跨膜壓,記錄置換液量、廢液量、實際脫水量及各動力泵運轉情況,注意運行中有無凝血、漏血、血路不暢,并排除報警故障;統計每小時出入總量,確保容量平衡。本組患者血流速起始100～120 ml/h,漸增至150～180 ml/h,脫水量100～300 ml/h,置換液速度2 000 ml/h,抗凝劑起始2～4 ml/h;濾器及配套管路24～48 h主動更換,無濾器堵塞情況發生。

2.3 病情觀察

2.3.1 體溫監護 熱射病患者由于體溫調節中樞功能障礙、汗腺功能衰竭,從而導致高熱。嚴密監測患者體溫,每15～30 min測肛溫1次,患者體溫降至38°C以下后,控制肛溫在36～37.5°C。本組患者入院時體溫40～42°C,實施CRRT 1 h內體溫降至38°C以下1例、2 h內體溫降至38°C以下4例,以后維持肛溫36～37.5°C。

2.3.2 并發癥的觀察 熱射病常見并發癥有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、MODS、DIC、休克、橫紋肌溶解、腎功能衰竭、腦水腫、抽搐及肝功能不全[4]。CRRT在降低體溫的同時,能清除炎癥介質和肌紅蛋白,改善腎功能,糾正酸堿及水電解質失衡,并且有穩定血流動力學的優點。監測并記錄患者意識、瞳孔、生命體征、凝血功能變化,注意有無出血傾向,發現異常立即報告醫生并積極配合處置。本組5例患者均并發MODS,同時并發橫紋肌溶解2例、DIC 1例,經CRRT及對癥治療,4例患者臟器功能明顯改善,意識逐漸清醒,生命體征平穩后轉普通病房繼續治療,1例并發MODS、橫紋肌溶解、DIC,最終因腦衰竭搶救無效死亡。

3 小 結

CRRT用于熱射病患者,能有效降低體溫,為成功腦復蘇提供了支持,還提供了多器官的功能支持。做好患者的心理護理,準確配制置換液及抗凝劑,加強導管維護及參數監護,重視體溫及并發癥的觀察,是CRRT順利進行的保證,可提高搶救成功率。

[1]葉任高.內科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2002:984 -986.

[2]Borchama A,Knochel JP.Heat stroke[J].N Egn J M ed,2002, 346:1978-1988.

[3]陳香花,金奇紅,趙林芳,等.危重患者深靜脈導管堵管的原因分析及護理對策[J].護理與康復,2009,8(1):58.

[4]陸再英,鐘南山.內科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社, 2007:958-959.