熱射病患者應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療降溫的護理

徐文芳,祝春紅,胡小華,林建青,劉玉玲

(江山市人民醫(yī)院,浙江江山 324100)

熱射病是最嚴重的中暑,死亡率高達50%以上,表現(xiàn)為高熱和意識障礙,分為勞力性熱射病和非勞力性熱射病[1]。迅速降溫、器官功能支持是熱射病治療的原則[2],迅速降溫的目標是2 h內(nèi)將核心體溫降至38°C以下,但熱射病患者的高體溫往往難以通過常規(guī)降溫手段有效降溫。連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)通過大量置換液與人體血液進行熱能交換,在控制體溫上有獨特優(yōu)勢。2008年 5月至2010年 5月,本院 ICU對 5例熱射病患者行CRRT,取得較好降溫效果,現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例,男4例,女1例;年齡20～74歲,平均年齡39.2歲;4例勞力性熱射病(烈日下工作發(fā)病3例、木板廠勞動發(fā)病 1例), 1例非勞力性熱射病(在家中發(fā)病);所有患者均有高熱(體溫40～42°C)、意識改變,其中深昏迷1例、淺昏迷4例;并發(fā)多臟器功能不全(MODS)、血糖升高5例,橫紋肌溶解2例,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)1例。

1.2 結(jié)果 CRRT時間48～144 h。5例患者體溫在2 h內(nèi)降至38°C以下;4例搶救成功轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療,其中3例治愈出院、1例因經(jīng)濟原因自動出院,1例因腦衰竭搶救無效死亡。

2 護 理

2.1 心理護理 積極維護患者良好的心理狀態(tài)。患者昏迷期間實施呼喚療法,即護士進行各項護理操作時呼喚患者,以刺激患者意識;意識恢復(fù)后,向患者解釋疾病的原因、預(yù)后及CRRT的目的、意義、注意事項,取得患者的配合。

2.2 CRRT維護

2.2.1 準確配制置換液及抗凝劑 置換液配方為復(fù)方氯化鈉液3 000 ml、5%葡萄糖液100 ml、5%碳酸氫鈉200 ml、25%硫酸鎂3.2 ml、10%葡萄糖酸鈣7.5 ml,將上述液體混合裝入3 L袋中,配方中的電解質(zhì)及碳酸氫鈉根據(jù)患者電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整。抗凝劑一般選用肝素鈉,將5 000 U肝素鈉加入等滲鹽水20 ml中。本組患者CRRT初期置換液溫度22～24°C,體溫降至38°C以下調(diào)整置換液溫度為35°C左右。

2.2.2 導(dǎo)管護理

2.2.2.1 導(dǎo)管固定 深靜脈導(dǎo)管用縫線固定,針眼處覆蓋無菌紗布,膠布妥善固定,防止導(dǎo)管滑脫、污染、漏血等;采取合適的體位,股靜脈置管患者,插管側(cè)下肢盡量保持伸直并外展30°,防止導(dǎo)管受壓、扭曲而使血流量降低;翻身時注意保護管路,減少不必要的體位變動,煩躁患者給予適當約束。本組5例患者導(dǎo)管固定合理,2例翻身時管路受壓導(dǎo)致動脈壓報警,經(jīng)調(diào)整體位后報警解除。

2.2.2.2 導(dǎo)管通暢 CRRT開始前將導(dǎo)管內(nèi)上次封管的肝素液抽出棄去,確定患者導(dǎo)管內(nèi)血流通暢、無血栓;CRRT期間根據(jù)患者的凝血功能調(diào)整抗凝劑濃度,無肝素化患者每30～60 min用等滲鹽水100～200 ml沖洗濾器及管路1次,確保濾器及管路通暢;CRRT結(jié)束后導(dǎo)管采用脈沖式?jīng)_管和正壓封管技術(shù),肝素封管液濃度為50 U/ml,靜脈通路暫時不用時每24 h行封管1次[3]。本組4例肝素化、1例無肝素化患者CRRT期間管路通暢,濾器無2級以上凝血發(fā)生。

2.2.3 參數(shù)監(jiān)護 CRRT運行期間監(jiān)測各參數(shù),每小時記錄動脈壓、靜脈壓、廢液壓、濾器壓、跨膜壓,記錄置換液量、廢液量、實際脫水量及各動力泵運轉(zhuǎn)情況,注意運行中有無凝血、漏血、血路不暢,并排除報警故障;統(tǒng)計每小時出入總量,確保容量平衡。本組患者血流速起始100～120 ml/h,漸增至150～180 ml/h,脫水量100～300 ml/h,置換液速度2 000 ml/h,抗凝劑起始2～4 ml/h;濾器及配套管路24～48 h主動更換,無濾器堵塞情況發(fā)生。

2.3 病情觀察

2.3.1 體溫監(jiān)護 熱射病患者由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭,從而導(dǎo)致高熱。嚴密監(jiān)測患者體溫,每15～30 min測肛溫1次,患者體溫降至38°C以下后,控制肛溫在36～37.5°C。本組患者入院時體溫40～42°C,實施CRRT 1 h內(nèi)體溫降至38°C以下1例、2 h內(nèi)體溫降至38°C以下4例,以后維持肛溫36～37.5°C。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察 熱射病常見并發(fā)癥有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、MODS、DIC、休克、橫紋肌溶解、腎功能衰竭、腦水腫、抽搐及肝功能不全[4]。CRRT在降低體溫的同時,能清除炎癥介質(zhì)和肌紅蛋白,改善腎功能,糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡,并且有穩(wěn)定血流動力學的優(yōu)點。監(jiān)測并記錄患者意識、瞳孔、生命體征、凝血功能變化,注意有無出血傾向,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并積極配合處置。本組5例患者均并發(fā)MODS,同時并發(fā)橫紋肌溶解2例、DIC 1例,經(jīng)CRRT及對癥治療,4例患者臟器功能明顯改善,意識逐漸清醒,生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療,1例并發(fā)MODS、橫紋肌溶解、DIC,最終因腦衰竭搶救無效死亡。

3 小 結(jié)

CRRT用于熱射病患者,能有效降低體溫,為成功腦復(fù)蘇提供了支持,還提供了多器官的功能支持。做好患者的心理護理,準確配制置換液及抗凝劑,加強導(dǎo)管維護及參數(shù)監(jiān)護,重視體溫及并發(fā)癥的觀察,是CRRT順利進行的保證,可提高搶救成功率。

[1]葉任高.內(nèi)科學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:984 -986.

[2]Borchama A,Knochel JP.Heat stroke[J].N Egn J M ed,2002, 346:1978-1988.

[3]陳香花,金奇紅,趙林芳,等.危重患者深靜脈導(dǎo)管堵管的原因分析及護理對策[J].護理與康復(fù),2009,8(1):58.

[4]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:958-959.