足部骨筋膜室綜合征的早期觀察與術后護理

王 秀,傅朝霞,張 瑩

(安吉縣人民醫院,浙江安吉313300)

骨筋膜室綜合征發生4～12 h后,肌肉、神經即發生不可逆損害[1]。足部發生骨筋膜室綜合征后的漏診率要高于其他部位[2],如果錯過最佳治療時間,則可能帶來嚴重后果,造成攣縮、疼痛、瘢痕以及神經功能喪失。對足部創傷患者,早期加強骨筋膜室綜合征的觀察,做好手術切開減壓治療護理,是提高足部骨筋膜室綜合征治療效果的保證。2005年1月至2010年1月,本院骨科收治24例外傷致足部骨筋膜室綜合征患者,現將早期觀察要點與術后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例,其中男19例、女5例;年齡12～55歲,平均年齡35歲;車禍傷17例,砸傷5例,擠壓傷2例;跖骨骨折14例(其中合并腘動脈損傷1例),距骨骨折3例,Lisfranc脫位2例,足部外傷合并脛腓骨下段骨折4例,單純足部軟組織損傷1例。24例均在傷后4～18 h確診本病,均行足背或加內側切口切開減壓術,二期植皮關閉創面。

1.2 結果 術后隨訪6月～2年,21例足趾功能正常,踝關節外形和功能恢復正常;2例因傷后超過12 h就診,雖經積極治療,保留了足趾,但遺留爪形趾、足固有肌顯著萎縮;1例為外院清創后轉來本院,傷口污染嚴重,軟組織大片壞死,分泌物培養示產氣莢膜桿菌生長,最終截肢。

2 觀察與護理

2.1 早期觀察

2.1.1 全身情況評估 患者入院后,護士仔細詢問患者受傷經過并詳細檢查,嚴密監測患者的生命體征及腎功能情況,尤其是尿液的量、顏色、性狀,及時記錄病情變化出現的時間;傾聽患者主訴,注意察看患者面部表情,中青年、受傷前身體素質較好、疼痛耐受性較好患者,一旦主訴有不能耐受的疼痛或足部麻木、感覺不靈敏時,往往提示發生了骨筋膜室綜合征。本組22例患者生命體征正常、一般情況良好,2例出現肌紅蛋白尿、尿隱血陽性。

2.1.2 腫脹觀察 足是一個多室結構[3],筋膜、跖腱膜等致密、堅韌,創傷后腫脹時缺乏緩沖空間,同時由于足位于肢體終末端,因此,足部創傷腫脹時皮膚發亮、張力大、皮膚溫度增高、有壓痛,還可出現張力性水皰。本組患者均出現足背中、高度腫脹,其中11例足背出現細小、密集的張力性水皰,給予冷敷處理,以降低皮膚溫度。

2.1.3 感覺判定 神經缺血30 min即可出現感覺異常。足底神經位于間室內,最易受累,故重視足底感覺變化的觀察;針刺覺和兩點分辨覺變化,是早期診斷的重要依據,早期患足對輕觸覺反應敏感,出現骨筋膜室綜合征時,兩點分辨覺消失;部分患者足背皮膚有蟻行感,可能與腓總神經支配區域早期感覺過敏有關,中晚期則感覺遲鈍甚至消失。本組13例患者主訴足背有蟻行感,19例患者兩點分辨覺消失。

2.1.4 疼痛評估 疼痛為組織腫脹、缺血所致,有難以忍受的持續性跳痛、刺痛,有時呈燒灼感,與動脈搏動有關,其程度與病情不符。由于足部肌肉缺血,被動活動會產生劇痛,檢查時一手固定前足掌,一手輕輕扳動足趾,患者如訴劇烈疼痛考慮有骨筋膜室綜合征存在的可能,立即拆除過緊的敷料或外固定。對以下幾類患者加強監護與觀察:骨折、脫位整復固定后,疼痛反而加重;開始有劇痛,而后出現疼痛減弱,甚至轉為麻木;有嚴重肌肉、神經缺血低氧表現,如感覺消失、無疼痛感。本組21例患者出現足趾牽拉痛;2例患者足部及足趾有麻木感;1例患者感覺消失、無疼痛感,最終截肢。

2.1.5 循環觀察 骨筋膜室壓力若超過血管內壓,將造成血管狹窄和閉鎖,最先受累的是壓力較低的小動脈和靜脈,表現為血供不足和回流障礙。但肢體遠端動脈搏動和毛細血管充盈正常并不能排除足骨筋膜室綜合征的發生。觀察足背動脈搏動情況和趾端毛細血管充盈時間,對局部腫脹嚴重的患者,15～30 min監測足背動脈搏動1次,并與健側對比。本組出現足背動脈搏動較健側減弱14例,5例足背動脈搏動消失,毛細血管充盈時間減慢18例。

2.1.6 足間室測壓 Manoli和Weber[3]確認足部分為9個筋膜室,使足部形成了一個復雜的多骨膜室結構。足的各個間室壓力都可以測定,采用Whiteside經皮針刺測壓法,當壓力＞30 mmHg時可確診骨筋膜室綜合征,應切開筋膜減壓[4]。本組18例足間室壓力＞30 mmHg即行切開減壓術; 6例因當時不具備測壓條件或測壓不成功,根據腫脹、疼痛等臨床表現判定骨筋膜室綜合征,即時做了切開減壓術。

2.2 術后護理

2.2.1 加強病情觀察 術后早期監測患者的生命體征,并做好記錄,密切觀察患肢的循環、感覺、活動及皮膚色澤、溫度、疼痛、腫脹情況,發現異常及時報告醫生;注意尿量及比重變化,及時檢查血、尿常規及血鉀、腎功能,觀察有無感染、貧血及電解質紊亂。本組1例術后24 h內出現足底淤斑、趾端溫度降低,且疼痛進行性加重,及時報告醫生后考慮切口內有活動性出血,測筋膜室壓力示進行性增高,經二次手術,切口內結扎動脈后好轉。

2.2.2 換藥護理 術后保持減張創口開放是治療骨筋膜室綜合征的重要一步,護理過程注意無菌操作。術后因切口大、深筋膜開放、創口滲液較多,往往內置引流管,覆蓋厚層敷料,每日換藥1～2次,保持敷料清潔干燥;觀察并準確記錄引流液的量、性狀、顏色及氣味;每周2次做創口分泌物細菌培養及藥敏試驗,選擇敏感抗生素控制創口感染,觀察用藥后療效。本組除1例患者因創口污染嚴重有產氣莢膜桿菌生長外,其余23例患者創面清潔無膿性分泌物。

2.2.3 一般護理 保持病室空氣新鮮,每日開窗通風3～5次;病室每日用紫外線燈管照射消毒2次;對年齡偏大、多處創傷患者防止壓瘡、肺部感染等并發癥的發生;進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物;勸吸煙患者戒煙,因煙中的尼古丁會引起血管收縮,不利于創口愈合。本組患者無壓瘡、肺部感染發生,1例患者吸煙史 20余年,經反復宣教后能減少吸煙次數,其他吸煙患者能遵醫戒煙。

2.2.4 功能鍛煉指導 功能鍛煉是保持及恢復關節功能、預防肌肉萎縮的重要措施,患者早期進行功能鍛煉,能最大限度地恢復肢體的功能,減少并發癥的發生。術后第1天,護士為患者制定鍛煉計劃,進行鍛煉指導,用布郎氏架抬高患肢,開始進行患肢以外的全關節任意活動,輔以患肢足趾、足跟部、小腿肌肉按摩及推動髕骨等被動活動。24～48 h后,指導患者做患肢股四頭肌等長收縮,每日3次,每次50下;直腿抬高5～10 cm,并保持1～5 min,每日3次;靜止休息時保持踝關節跖屈5～10°。患者出院時,囑患者繼續堅持患肢功能鍛煉8周以上。本組患者術后均能遵醫進行功能鍛煉。

3 小 結

足部損傷后及時早期診斷骨筋膜室綜合征并做筋膜切開術,能最大限度保全患足,避免發生畸形,縮短住院時間,提高康復程度。傷后早期護士詳細詢問受傷經過,重視對患者的查體,嚴密觀察病情變化,為臨床醫生早期診斷提供依據;筋膜切開減壓術后,配合醫生做好換藥護理,加強病室消毒、病情觀察、功能鍛煉指導,是促進患者康復、減少病殘率的保證。

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京:人民衛生出版社, 2007:605.

[2]Bruce D,Browner JB,Jupiter AM.創傷骨科學[M].王學謙,婁思權,侯筱魁,等,譯.天津:天津科技翻譯出版公司,2007: 2366.

[3]Manoli AII,Weber TG.Fasciotomy of the foot:an anatomical study with special reference to release of the calcaneal compartment[J].Foot Ankle,1990,10(5):267-273.

[4]王世杰,鐘世鎮,郭國慶,等.跟骨關節內移位骨折后骨筋膜室綜合征8例分析[J].暨南大學學報(醫學版),2005,26(6):822.