燒傷后殘余創面的治療

郭寶增，何 芨，丁 峰，劉 劍

（華北石油總醫院燒傷科，河北任丘 062552）

燒傷后殘余創面的治療

郭寶增，何 芨，丁 峰，劉 劍

（華北石油總醫院燒傷科，河北任丘 062552）

燒傷；創面；治療

大面積燒傷后殘余創面的治療，是大面積燒傷痊愈后又一治療難點，殘余創面愈合早晚，直接影響患者的功能康復及生活質量。本文通過對近10年來收治的患者治療總結，對燒傷后殘余創面的形成機制進行了探討和總結，提出了因人而異，采取個性化治療方案，取得了良好效果。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：隨機選取1999年9月—2009年10月我科治愈出院的大面積燒傷患者127例，其中男性95例，女性32例，年齡1～67歲，平均36.5歲。其中兒童（1～14歲）25例，多是燙傷、鞭炮炸傷等原因；15～50歲97例，多是打工中受傷；50歲以上15例，多伴有腦血管病后遺癥，行動不便，吸煙或獨自生活引起火災導致燒傷。燒傷面積TBSA 20%～95%，深Ⅱ度～Ⅲ度13%～85%。殘余創面面積2%～18%，平均9.7%。殘余創面部位以四肢居多，其次是背部及肩部受壓部位。

1.2 治療方法和效果：植皮修復（中厚皮片、全厚皮片、帶真皮下血管網皮片及各種皮瓣）56例，多是關節、顏面等功能部位。愈后關節功能恢復基本正常，容貌改觀效果滿意。換藥后愈合59例，潰瘍形成9例，慢性潰瘍反復發作形成瘢痕癌3例。

2 討 論

2.1 形成機制：大面積燒傷治愈后的創面多是單層表皮覆蓋纖維組織或是瘢痕愈合，耐磨損性差，極易破損，抗感染能力低下，破損后極易發生感染［1］。早期（愈后3～6個月之內）尤其如此，由于瘢痕愈合后組織供血較差，供氧不足，破損后如不及時修復，破損處易形成慢性潰瘍，潰瘍創面經久不愈則形成瘢痕癌。而且大面積燒傷患者愈后食欲不好，飲食營養搭配不合理，導致機體營養缺乏，致使抵抗力低下。殘余創面的形成，體液滲出，造成營養物質的大量丟失，導致體質惡化，形成惡性循環，又加速創面的形成。創面周圍局部環境呈酸性環境，局部結痂引流不暢，極易造成細菌感染，也是形成破潰或潰瘍的原因之一。

2.2 各種治療方法的理論基礎

2.2.1 營養支持：營養支持是大面積燒傷治療過程中重要的基本手段之一，貫穿于整個治療過程之中。也是各種治療手段奏效的基礎。由于大面積燒傷患者治療過程中長期臥床及各種藥物（尤其是各種抗生素）的應用，很大程度上降低了患者的食欲，再加上不運動，胃腸蠕動也受到一定的抑制，減慢蠕動的速度，減少排便。因而經口攝取的食物總量不足，更難以為保證創面修復所需要的營養物質的供給，因而使患者機體免疫力，抵抗力低下，嚴重者招致感染。再有由于大面積燒傷患者長期營養不良、貧血（廣譜抗生素的應用也影響造血功能）、低蛋白血癥，更進一步降低患者的免疫力。因此這部分患者的營養支持常需要經口與靜脈營養相結合的方式供給，才能足量提供營養，原則是經口供給為主，靜脈補充為輔，靜脈補充只是供給經口補充不足部分，只有這樣才能糾正患者的長期營養不良、貧血及低蛋白血癥，才能糾正負氮平衡狀態，同時也減少了由于長期靜脈營養的應用導致的諸多并發癥。

2.2.2 體位交換避免受壓：是減少潰瘍形成的有力措施。大面積燒傷患者由于長期的消耗，體質極差，由其主動翻身或更換體位幾乎是不可能的［2］，常常需要借助輔助設備，如翻身床，懸浮床等。翻身床本身設計簡單，操作簡便，價格合理，患者一般能夠接受也能承受費用。但是翻身床只能使患者由仰臥位-腑臥位之間轉換，且由于翻身床自身的限制，使患者感覺很不舒服，難以接受，甚至拒絕使用，對治療不利。而懸浮床則沒有此缺點和限制，患者在上面可自由的活動，能夠進行各方位的體位更換，免受翻身之苦。缺點是價格昂貴，不是一般患者能夠承受的。

2.2.3 改善創面局部環境：局部創面由于結痂、感染、引流不暢，甚至形成水腫肉芽組織，長期裸露，體液滲出，造成營養物質的丟失，致使創面本身處于酸性環境，有利于細菌生長及釋放毒素，嚴重者導致膿毒血癥，危及患者的生命。因此，如何正確處理創面改善創面局部酸性環境也是治療的重要問題。

2.3 治療方法

2.3.1 植皮修復：適用于創面比較大，且位于關節、顏面等功能部位。常常選用中厚皮片移植修復，植皮前一定要糾正創面局部環境，采取濕敷換藥方法，減少創面分泌物的堆積，減少創面的細菌，降低細菌密度，可選用0.25%碳酸氫鈉液濕敷，1次/d，可糾正局部酸環境。一般3～5d即可達到植皮要求。植皮時徹底清洗創面，去除創面肉芽組織，常常用手術刀片刮除到纖維板層，這樣創面局部出血不多，且能夠去除大部分細菌，使皮片與創面緊密接觸，減少感染的發生，使皮片能夠成活。術后可根據手術部位分別給予打包或繃帶加壓包扎，目的是防止皮片滑脫滾動，移位。術后3～5d打開包扎檢查皮片成活情況，如果皮片下有瘀血，可剪開皮片引流，清除瘀血，再次加壓包扎，皮片多數能夠成活，該治療方法對于發生在關節等功能部位的殘余創面尤為重要，有助于功能的恢復。

2.3.2 局部換藥治療或生物敷料覆蓋：該方法簡單易行，多適用于全身營養狀況良好，創面分布散在，沒有較大創面的患者，可用局部濕敷。中藥膏劑或異種皮人造皮等，換藥過程中切忌過多損傷創面，濕敷，1次/d，可大大減少創面的細菌積存，且創面始終處于濕潤環境，利于表皮生長，促進創面的愈合。中藥膏劑或生物敷料則可隔日更換，在使用過程中，將中藥膏劑涂抹在消毒紗布上，厚度要根據創面情況而定，如果分泌物較多時，藥層要涂抹厚一點，1～2mm即可，肉眼觀察不見布絲即可，輔料要比創面稍大，一般要比創面外周大出1cm即可，這樣可防止創面邊緣干燥結痂，引流不暢，分泌物積聚而導致創面浸澤，甚至引起感染。中藥制劑以橡皮生肌膏、濕潤燒傷膏為代表，具有止痛易操作的優點。而生物輔料則可用于創面較干凈，分泌物不多，要求和中藥膏劑一樣不再贅述。

2.3.3 浸浴療法后納米銀輔料換藥：浸浴療法是治療大面積燒傷殘余創面實用而又有效的方法［3］其作用為，①促進創面脫痂；②充分引流創面的分泌物，清除壞死組織，減少毒素的吸收，降低敗血癥的發生，降低病死率；③減輕患者的痛苦，易于去除輔料，減輕疼痛，減少創面出血；④由于浸浴液的溫度在45°左右，因而能夠改善創面微循環，促進創面愈合；⑤在浸浴液中患者主動活動省力，皮膚彈性增加，各關節活動度增大。能促進患者關節活動，促進上皮生長，改善功能，有助于四肢功能的恢復。而納米銀輔料作為一種新型外用輔料，能夠為創面提供持續穩定的動態活性銀，促進殘余創面的愈合，抑制創面細菌生長［4］。換藥間隔時間長，一般3～4d換藥一次，同時可減少創面感染機會，應用簡便，換藥時患者痛苦小，易于接受。

［1］覃鳳均，張國安.硫酸依替米星治療燒傷創面感染臨床療效觀察［J］.中國醫藥，2007，2（2）：91-92.

［2］許偉石，樂嘉芬.燒傷創面修復［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2000：169.

［3］周杰.MEBO加浸浴療法治療重度燒傷參與創面的研究［J］.中國醫藥導報，2008，5（36）：200.

［4］李曉魯，黃躍生，彭毅志，等.納米晶體銀輔料治療燒傷后殘余創面的多中心研究［J］.中華燒傷雜志，2006，22（1）：15-18.

（本文編輯：趙麗潔）

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B

1007-3205（2011）10-1219-02

2011-03-09；

2011-04-12

郭寶增（1961-），男，河北任丘人，華北油田公司總醫院副主任醫師，醫學學士，從事燒傷整形研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.043