手術治療肱骨髁間骨折36例分析

孫家麟 盛建仁 王忠

肱骨髁間骨折是一種嚴重的肘部創傷，肱骨髁間骨折多為粉碎性骨折，由于它是關節內骨折和非凡的解剖形態，若處理不當，易發生移位，造成肘關節活動障礙，使得臨床上的治療難度較大。我院自2008年1月～2010年12月，共對36例肱骨髁間骨折患者行肱骨髁間骨折切開復位內固定手術，取得了比較滿意的效果，現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組36例肱骨髁間骨折患者中，男27例，女9例；年齡23～65歲，平均年齡為49歲。致傷原因分別為：16例為跌傷，20例為車禍傷；其中，3例為開放性骨折，2例為合并尺神經損傷。根據Riseborough等骨折分類方法［1］：I度4例，II度10例，III度12例，IV度10例。損傷后24h手術3例，其余均為3～10天。

1.2 手術方法

36例患者均采用仰臥位，患肢胸前位，12例行全身麻醉，24例行臂叢神經阻滯麻醉。手術入路：5例走肱三頭肌舌瓣徑路，26例行尺骨鷹嘴截骨，5例行內外側聯合切口。在肘后面位于正中間行縱形切口，使游離尺神經暴露出來，并給予保護。行肱骨髁間骨折復位，其中5例行Y型鈦板，12例行AO重建鋼板，19例行一側重建鋼板、一側1/3管型鋼板。術中用C臂機，透視肘關節正側位片。

2 結果

本組36例患者，術后經過6～18個月隨訪，平均隨訪12個月。按改良Gassebaum評分標準[1]:評定肘關節術后療效：優11例，良20例，差5例，優良率為86%。術后2周開始功能鍛煉，無切口感染，2例神經損傷6個月后亦恢復。

3 結論

骨折粉碎及移位的程度，是影響肱骨髁間骨折預后的重要因素。肱骨髁間骨折患者應盡早進行手術治療，選用尺骨鷹嘴截骨入路，術中解剖復位并牢固固定，術后早期進行功能鍛煉是提高手術療效的關鍵。

4 討論

4.1 手術時機的選擇

肱骨髁間骨折，大多為粉碎性骨折，容易發生移位。肘關節由于軟組織較少，極易腫脹，發生張力性水泡，從而給手術帶來困難，所以，肱骨髁間骨折的患者，要及早進行手術治療。

4.2 手術入路的選擇[2]

肱三頭肌舌瓣入路的弊端為：肱三頭肌舌瓣因血運差，愈合慢，易產生粘連，不利于肘關節早期功能鍛煉；內外側聯合入路，自肌間隙進入，伸肘裝置不會遭到破壞，但對肱骨髁間的顯露較差，使得骨折復位較為困難；尺骨鷹嘴截骨入路，避免了肱三頭肌損傷，顯露滿意。尺骨鷹嘴截骨入路顯露良好，操作簡單，為手術入路的首選。而且尺骨鷹嘴截骨后，克氏針鋼絲張力帶內固定屬于堅強內固定，患者可以早期活動，使肘關節早期功能得到鍛煉。

4.3 內固定材料的選擇［3］

肱骨髁間皮質薄，解剖復雜，肱骨滑車上方前有灌狀窩、后有尺骨鷹嘴窩，使得固定較為困難，Y型鋼板由于塑形差，不能同肱骨皮質固定；AO重建鋼板能精確塑形緊貼骨皮質尺側，用1/3管型鋼板置于肱骨內髁嵴上，與重建鋼板成垂直的方位，使得內固定更堅強，而且肘關節能早期功能鍛煉，是一種理想的內固定材料。

4.4 術中復位和尺神經保護

骨折復位理想標準為：（1）恢復肱骨遠端三角形結構完整性、關節軟骨面平整；（2）恢復鷹嘴窩、冠狀窩和橈骨窩的解剖形狀；（3）恢復肱骨遠端前傾角。肱骨髁間粉碎性骨折，由于常伴有骨質缺損，應該植入人工骨，或者髕骨，否則會影響關節功能。尺神經位于尺神經溝內，肱骨髁間骨折骨折分離，常致尺神經移位，故術中宜仔細游離尺神經，妥為保護。術中宜盡可能減少尺神經牽拉，尺神經溝后螺絲釘宜埋入骨皮質內，防止對尺神經擠壓和刺激。

4.5 術后康復指導［4］

肱骨髁間骨折的常見并發癥，就是肘關節強直，術后患者及時進行有效的功能鍛煉，是手術療效的保證。早期關節的活動，可防止關節的僵硬和纖維化。患者應以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，循序漸進的進行，不可操之過急，否則會增加關節四周出血，導致伸肘裝置的纖維化，不利于關節功能的恢復；功能練習的強度，應根據患者骨折的類型、手術入路，以及內固定的可靠程度，綜合確定，在理療師的指導下進行，有利于患者的盡早康復。

［1］Jupiter JB,Neffu,Holiach p,et al.IifercondyLar fracfures of the humerus an operative approach[J].J Bone Joint Surg(am),1985,67:226.

［2］潘文譽.肱骨髁間骨折治療體會[J].當代醫學，2006，11：98.

［3］Muller ME.骨科內固定[M].榮國威,瞿桂華,劉忻，等，譯.3版.北京:人民衛生出版社,1995:309-313.

［4］陶玉平,王靜成,馮新氏,等.三種入路治療成人肱骨髁間骨折療效比較[J].骨與關節損傷雜志,2004,19:328-329.