胸部X線對矽肺結核的誤診與漏診

高月軍 劉青鶴

矽肺合并肺結核是臨床常見病之一，晚期矽肺患者其肺功能已嚴重受損，此階段往往易發生合并結核菌的感染，使其呼吸功能及全身狀況迅速惡化，且此類患者不容易表現出典型的結核中毒癥狀，單純矽肺與矽肺合并肺結核的非典型病例在胸片上有時也極難鑒別，容易造成誤診或漏診。如何正確分析和認識該種情況在胸部X線的表現是臨床鑒別診斷的關鍵因素之一。

1 材料與方法

57例患者均來源于2003～2008年我院住院患者，矽肺的診斷符合塵肺的診斷指南，男性，平均年齡（57±5）歲，發病時間在（7±1.5）年，無糖尿病等其他合并癥，所有患者按標準取標本進行痰涂片查抗酸桿菌3次以上均為陰性，未進行結核桿菌培養，臨床癥狀主要表現為反復咳嗽，咳痰，氣喘33例，反復咯血的13例，其他主要表現為食欲下降，消瘦，雙下肢水腫，多汗的6例，全身及呼吸系統癥狀都明顯的有7例。36例為胸部X線報告為煤矽肺合并肺結核（A組），21例X線報告為矽肺1II期合并感染（B組），對所有患者通過與臨床醫師協作進行門診，電話及抗結核督導治療時等方式進行臨床跟蹤隨訪24周，包括臨床診斷，主要治療措施，X線動態變化，病情轉歸情況等。

2 結果

A組患者隨訪臨床均采信了X線的診斷意見，并全部接受全程督導短程化療的抗結核治療中的強化期治療方案，治療8周癥狀有明顯好轉的20例，復查胸部X線發現病灶趨于好轉，無明顯臨床癥狀改善的16例，胸部X線發現病灶無明顯變化；隨訪到24周時癥狀得到明顯控制的有30例，其胸部X線檢查病灶有明顯改善，仍有6例癥狀及肺部病灶無明顯變化，臨床排除了肺結核的診斷，其中5例經進一步檢查確診為肺癌，1例因經濟原因僅進行對癥治療，未繼續進一步檢查，未得到明確診斷，這6例患者中胸部X線主要表現為兩肺彌漫結節狀陰影,直徑在0.5～1cm，輪廓不清，密度不均的3例，團塊狀陰影的3例。B組患者隨訪臨床亦采信了X線的診斷意見，給予廣譜抗菌藥物治療2周，所有患者的臨床癥狀都得到一定改善，復查胸部X線12例患者的病灶得到明顯改善；另9例患者病灶無明顯改善，繼續接受抗感染及提高機體免疫力治療2周，復查胸部X線有5例患者的病灶得到改善，4例患者病灶無改善，并出現臨床癥狀反復，臨床開始給予診斷性抗結核治療，4周、8周后復查時癥狀及X線改變都有明顯改善，肺結核的診斷得以成立，隨訪24周時病情有明顯緩解，病灶有明顯改善，此4例患者胸部影像學表現為新發片狀陰影的3例，1例為右下肺團塊狀陰影。

3 討論

矽肺患者由于其抵抗力低下，容易受結核菌感染，其肺間質廣泛纖維化，血液淋巴循環障礙，降低了肺組織對結核菌的防御功能，矽塵對巨噬細胞有一定毒性，削弱巨噬細胞吞噬和滅菌能力，促使結核菌在組織中生長和播散，合并肺結核是其主要并發癥之一，患者大多已有多年的呼吸系統癥狀，身體素質差，甚至并發肺氣腫，肺心病，并發肺結核時臨床往往僅僅表現為原有癥狀加重，缺乏特異性的表現，如果痰液中不能找到抗酸桿菌，胸部X線檢查對明確診斷，指導治療的作用就舉足輕重了，而要在既有嚴重病變的基礎上發現新的，并給其準確定性對X線診斷醫生提出了較高要求，本研究發現X線對該種情況誤診，漏診的均存在，由于樣本較少，其意義可能較小，但應引起我們的重視。我們經過對這些病例的隨訪，總結矽肺結核的X線診斷可以遵循這些思路:首先確定除可以明確矽肺病灶外其它病灶主要的形狀，分布特點，與周圍組織的關系；其次主要分析這些病灶的性質，當面對如下病灶時要首先考慮矽肺結核：肺尖或鎖骨下出現不對稱小片狀密度不均模糊陰影，且短期內進展較快時；出現直徑＞3～5mm結節，上中肺野矽結節在短期內增多，結節輪廓不清，大小不等，密度不均，邊緣模糊，不對稱，密度不均，邊緣不清；出現病變范圍大，形態易變，在短期內明顯增大；局部胸膜反應明顯的團塊狀陰影，團塊狀陰影易液化呈空洞，洞徑大，病變周圍有衛星灶，團塊周邊氣腫不明顯，動態觀察，團塊向四周發展，團塊與肺門有索條狀引流征，病變進展以橫向為主，不與后肋成垂直發展；出現呈形態巨大而不規則，洞壁凹凸不平，往往有乳頭狀凸出，形如巖洞，呈多房性，伴有同側或對側肺野的支氣管播散病灶，可見肺門引流征或不能辨認的空洞時[1-2]。我們可以將矽肺結核在X線中的表現歸納為矽肺結核片狀浸潤，矽肺結核結節，矽肺結核團塊，矽肺結核空洞等形態。在病變性質確實難以明確時應主動詢問病史及臨床特點，及時提醒臨床進行其他方面并發癥的排查，切忌武斷[3]。

[1]蘇保軍.矽肺合并肺結核x線診斷的幾點體會[J].現代預防醫學,1995,22（2）:128.

[2]李占軍,李坤煒,任會麗.矽肺合并肺結核的X線胸片分析[J].現代醫用影像學，2008,17（3）:125-127.

[3]曾令延.矽肺與肺結核誤診16例臨床分析[J]當代醫學，2009,15（27）:40.