術中涂片鏡檢指導板層角膜移植治療真菌性角膜炎臨床觀察

趙慶亮

2006年1月～2010年12月我們采用術中涂片鏡檢在臨床指導板層角膜移植治療真菌性角膜炎62例進行臨床觀察，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2006年1月～2010年12月在我院診斷真菌性角膜炎擬行板層角膜移植患者62例，實際行板層角膜移植治療的真菌性角膜炎57例（57眼），男31例，女26例，年齡23～75歲，平均年齡45.2歲。所有患者術前均常規(guī)經(jīng)角膜刮片顯微鏡檢或共焦顯微鏡檢到真菌。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 所有患者術前均局部應用0.25%二性霉素B或5%那他霉素1～2次/h點眼治療3～7天。

1.2.2 術前裂隙燈和共焦顯微鏡觀察及手術適應證選擇：所有患者術前均通過裂隙燈和共焦顯微鏡檢查，選擇正規(guī)應用抗真菌藥物后感染不能控制或藥物治療有效、經(jīng)治療后前房積膿消失、面積較大或潰瘍遷延不愈、視力低于0.1，共焦顯微鏡及裂隙燈觀察感染可能沒有到達后彈力層者。

1.2.3 手術方法 選擇合適的負壓環(huán)鉆鉆切植床，鉆切3/4角膜深度，邊界包括病灶周邊1mm透明角膜，剖切植床，1次剖切后可反復剖切多次，并將最后一次剖切后少量組織涂片送實驗室采用10%氫氧化鉀濕片法鏡檢查找菌絲，如有菌絲則繼續(xù)板層剝離植床直至植床無真菌殘留，取甘油保存復水角膜或新鮮角膜制作板層植片，10-0尼龍線間斷縫合。如術中通過鏡檢發(fā)現(xiàn)角膜全層感染則改行穿透性角膜移植。

1.2.4 術后處理 術后術眼繼續(xù)滴抗真菌藥物治療。術后一周內每天裂隙燈觀察，1周、2周、1個月、3個月分別行共焦顯微鏡檢查，以及時判斷有無真菌感染復發(fā)并觀察角膜愈合情況。術后隨訪時間為6～24個月，平均13個月。

2 結果

2.1 52例術前裂隙燈和共焦顯微鏡觀察判斷真菌未侵犯全層角膜者，2例術中涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌已侵犯全層改行穿透性角膜移植，10例術前無法判斷真菌感染深度者術中涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)7例未侵犯全層角膜、3例侵及全層，5例術中手術顯微鏡下觀察植床基本透明后涂片鏡檢仍然發(fā)現(xiàn)有真菌菌絲殘留。62例患者中5例發(fā)現(xiàn)真菌侵犯全層角膜者均改行穿透性角膜移植，其余均行板層角膜移植。

2.2 術后觀察 術后觀察半年2例真菌感染復發(fā)，復發(fā)率為3.51%。1例術后一周內層間真菌感染復發(fā)，經(jīng)穿透性角膜移植治愈。一例為術后3月經(jīng)植片邊緣復發(fā)，經(jīng)更換植片并擴大植床面積后治愈。其余55例角膜植片術后3～14天全部恢復透明。術后6月最佳矯正視力≥0.3者48例占90.57%。

3 討論

由于目前臨床上缺乏有效的抗真菌藥物，且角膜透明、無血管等特殊的解剖組織學特點導致臨床上對嚴重真菌性角膜炎治療困難，角膜移植手術仍然是治療嚴重真菌性角膜炎的最有效方法。既往對嚴重真菌性角膜炎主要治療為穿透性角膜移植（PKP），但PKP存在角膜材料來源受限、術后排斥反應發(fā)生率高等缺點。近幾年隨著對真菌性角膜炎的病理學研究進展，對于真菌沒有感染全層角膜者行板層角膜移植在臨床上也可以獲得很好的效果。我們術前通過共焦顯微鏡并結合裂隙燈檢查判斷真菌侵犯角膜的深度，選擇真菌沒有侵犯全層角膜且藥物不能控制感染或藥物治療有效但面積較大及潰瘍遷延不愈、視力低于0.1者作為板層角膜移植手術的適應證。

影響板層角膜移植治療真菌性角膜炎療效的主要是術后真菌感染復發(fā)，胡建章等報道板層角膜移植治療真菌性角膜炎術后復發(fā)率為7.80%，術后真菌復發(fā)可認為是病灶未完全清除干凈，殘余菌絲或孢子在原位置上的繼續(xù)發(fā)展所致[1]。但在手術顯微鏡下我們無法判斷是否有真菌菌絲或孢子殘留，而且對于部分病例我們術中也很難判斷植床的浸潤是炎癥反應造成的還是真菌侵犯角膜造成的。由于對于真菌性角膜炎的診斷方法中以角膜刮片涂片顯微鏡檢方法具有簡單、快速、準確等優(yōu)點，目前仍然作為實驗室早期診斷真菌性角膜炎的最常用方法之一[2]。因此我們采用術中將剖切后的植床角膜組織10%KOH涂片顯微鏡檢查找菌絲作為判斷術中植床剖切后是否有真菌殘留的依據(jù)，可有效減少術中真菌和孢子的殘留，5例手術顯微鏡下觀察植床基本透明的患者，我們通過涂片顯微鏡檢仍然發(fā)現(xiàn)了菌絲，通過進一步剖切徹底清除真菌感染病灶。對于部分術中難以分辨植床混濁是炎性反應還是菌絲侵犯所致，通過將剖切后的可疑病灶10%KOH涂片顯微鏡檢查找菌絲，可明確判斷。5例通過術中涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌感染侵犯全層角膜，及時改行穿透性角膜移植，避免了術后的復發(fā)。我們通過術中涂片鏡檢在臨床指導板層角膜移植治療真菌性角膜炎62例術后真菌感染復發(fā)率為3.51%，獲得了良好的臨床效果。

[1]胡建章,謝立信.真菌性角膜炎板層角膜移植術后復發(fā)的臨床研究[J].中華眼科雜志,2008,44（2）:111-115.

[2]鐘文賢,孫士營,趙靖,等.1054例化膿性角膜炎的回顧性分析[J].中華眼科雜志,2007,43(3):245-250.