肥胖型危、重癥甲型H1N1流感8例臨床分析

徐雯 張勝利

危、重癥甲型H1N1流感具有病情進展迅速、死亡率高等特點，肥胖病例占有較大比例。有研究顯示在危、重癥甲型H1N1流感成年患者中，超過一半是肥胖者，其中四分之一是病態(tài)肥胖者[1]，國家衛(wèi)生部公布的《甲型H1N1流感診療方案診治標準》中也已將肥胖列為危、重癥甲型H1N1流感的高危因素之一。但到目前為止，肥胖對甲型H1N1流感的影響仍不清楚。對甲型H1N1流感肥胖型患者進行臨床分析有助于發(fā)現(xiàn)肥胖在甲型H1N1流感中的作用，控制病情，降低死亡率。2009年10月～12月間，在南通市區(qū)醫(yī)院確診的8例危、重癥甲型H1N1流感患者均為肥胖體形，因此我們分析了這8例患者的臨床特點，為研究肥胖在甲型H1N1流感中的作用提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 對象 為2009年10月～12月間收住南通市區(qū)醫(yī)院確診的危、重癥甲型H1N1流感病例8例，同時體重指數(shù)≥30 kg/m2。男性2例（2/8），女性6例（6/8）；年齡，42～75歲之間，平均年齡（57.4±6.7）歲。體重指數(shù)≥40kg/m2者5例（5/8），≥30 kg/m2者3例（3/8）。本組病例均無與甲型H1N1流感患者接觸史，為長期居住本地人員，近期未有甲型H1N1流感流行地區(qū)生活史。主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽者3例（3/8），發(fā)熱者2例（2/8），呼吸困難者2例（2/8），胸悶、胸痛者1例（1/8）。所有病例均患有一種及以上基礎(chǔ)疾病，合并糖尿病史者5例（5/8），腦梗塞病史者1例（1/8），慢性阻塞性肺部疾病史者3例（3/8），慢性肺源性心臟病史者2例（2/8）。并發(fā)急性肺損傷(acute lung injury, ALI)者1例（3/8），急性呼吸窘迫綜合征[2]（acute respiratory distress syndrome ,ARDS）者3例（3/8），重癥肺炎[3]者2例（2/8），雙下肢深靜脈栓塞者1例（1/8），肺性腦病者1例（1/8），出現(xiàn)心、肝、腎功能損害者7例（7/8）。對入組病例的臨床資料進行回顧性分析。診斷標準和治療方案按衛(wèi)生部公布的《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）診治標準》[2]進行。所有病例取標本（咽拭子），由南通市疾病控制中心用RT-PCR法檢測，陽性者確診為甲型H1N1流感病例。危、重癥病例的診斷標準以《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）診治標準》公布的為準。體重指數(shù)≥30 kg/m2為肥胖者。

1.2 治療方法 ①抗病毒聯(lián)合抗感染治療：4例（4/8）確診后給予奧斯他韋口服150mg，每日兩次，連用5d，4例（4/8）給予奧斯他韋口服75mg，每日兩次，連用5d。抗感染治療采用抗生素降級療法，即一開始使用殺菌作用強、抗菌譜廣、不易產(chǎn)生耐藥性的廣譜抗生素如頭孢哌酮、莫西沙星、阿奇霉素，待感染控制后，選擇級別低、抗菌譜窄的抗生素如左氧氟沙星、頭孢尼西。呼吸機使用后期常伴有細菌耐藥或真菌感染，根據(jù)抗感染后的臨床表現(xiàn)和痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，給予萬古霉素或大扶康。②呼吸機的使用：使用無創(chuàng)正壓通氣輔助治療（BIPAP）者8例（8/8）,其中2例（2/8）因病情惡化改為氣管插管有創(chuàng)呼吸機治療。吸氣壓(IPAP)/呼氣壓（EPAP）均從較低水平開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。IPAP從10～14cmH2O 開始,維持在16～20cmH2O水平,EPAP從2～3cmH2O 開始,維持在3～5cmH2O 水平。針對ARDS和ALI病例，依據(jù)肺靜態(tài)壓力～容積(P.V)曲線的低位拐點壓力(LIP)來選擇PEEP，本組PEEP在13～15cmH20之間。呼吸機使用時間：10～14d者2例，15～18d者4例，＞21d者2例，平均(15.6±3.2)d。③糖皮質(zhì)激素的使用：應用甲基強的松龍者1例40 mg,12 h1 次。④營養(yǎng)支持及對癥治療。

1.3 療效判定標準：觀察指標：癥狀、生命體征（血壓、心率、呼吸頻率、體溫）；評定指標：血氣分析（PaO2/FiO2）、白細胞計數(shù)、咽拭子、胸部X線或胸部CT影像。血氣分析根據(jù)病情變化及呼吸機使用前后動態(tài)監(jiān)測，血常規(guī)、痰培養(yǎng)為抗感染治療后每一周監(jiān)測一次，胸部影像為治療14d后檢查一次。療效判定標準：咽拭子陰轉(zhuǎn),或PaO2/FiO2＞ 200，或較治療前增加＞ 100為呼吸功能改善,如能脫機則評定為呼吸功能得到有效改善，或白細胞正常或明顯接近正常，或胸部影像學檢查所示病灶范圍明顯縮小、變淡, 則為感染情況好轉(zhuǎn)。氧和指數(shù)降低,無創(chuàng)正壓通氣改為有創(chuàng)呼吸機通氣治療，或白細胞明顯升高,伴有體溫＞38.5℃，持續(xù)≥3d，則為病情惡化。觀察終點為患者出院。

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查 血常規(guī)：白細胞＞10.0×109L-1者8例（8/8），其中3例（3/8）從白細胞＜2.1×109L-1上升到＞15.0×109L-1，最高達到白細胞＞33.0×109L-1；血清生化：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高者6例（6/8），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高者6例（6/8），乳酸脫氫酶(LDH)升高者6例(6/8)，肌酸激酶(CK)升高者6例（6/8）。血肌酐(Cr)升高者1例（1/8），為一過性表現(xiàn)；血氣分析：二氧化碳分壓（PCO2）≥60mmHg者3例（3/8）,氧分壓(PO2)≤60mmHg者8例（8/8）。氧合指數(shù):PaO2/FiO2≤200者3例（3/8），≤300者1例（1/8）；痰培養(yǎng)加藥敏試驗：表皮葡萄球菌（MRSE）陽性者1例（1/8）；熱帶假絲孢菌陽性者1例（1/8）；肺炎克雷伯桿菌陽性者2例（2/8）。

2.2 影像學檢查 大范圍的雙肺多發(fā)、浸潤致密影者5例（5/8），雙肺單發(fā)實變影者3例（3/8）。

2.3 本組5例（5/8）患者病情好轉(zhuǎn)，咽拭子陰轉(zhuǎn)后出院；1例胸部影像表現(xiàn)留有肺纖維化特征出院；1例伴有雙下肢深靜脈血栓形成，行下腔靜脈濾器置入術(shù)，好轉(zhuǎn)出院；1例（1/8）經(jīng)兩次搶救、氣管插管有創(chuàng)呼吸機治療，基礎(chǔ)疾病得到控制，咽拭子陰轉(zhuǎn)后出院，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

肥胖患者在危、重癥甲型H1N1流感中占有較大比例，Louie JK等人認為與肥胖者合并的基礎(chǔ)疾病較多有關(guān)，但也有研究顯示約三分之一的肥胖者沒有其他的高危因素[1]，因此肥胖與危重癥甲型H1N1流感的關(guān)聯(lián)，具體原因有待研究。

結(jié)合本組病例的臨床特點，考慮肥胖患者存在以下不利因素：(1)肥胖患者由于過多的脂肪組織堆積在上呼吸道，造成氣道堵塞，同時由于重力作用，肺的擴張受到限制，通氣功能降低，造成肺功能的降低。Ceylan E等人在研究肥胖患者的肺功能時發(fā)現(xiàn),肥胖患者的功能殘氣量和呼氣儲備量的降低是最常見的[5]。同時有利于細菌和病毒的生長繁殖，造成感染的甲型H1N1流感病毒和細菌的數(shù)量較高，Diaz E等人在研究肥胖與危、重癥甲型H1N1流感的關(guān)聯(lián)時提出，肥胖患者感染甲型H1N1流感病毒的滴度較高[6]。因此在病毒和細菌的雙重損害下，肺泡毛細血管壁受損，肺通氣血流比例失調(diào)，從而發(fā)生呼吸衰竭，病情進展可進一步發(fā)展為ALI、ARDS。(2)肥胖型H1N1流感病例發(fā)生呼吸衰竭，呼吸機的運用是關(guān)鍵。由于呼吸機的治療時間較長，增加了與呼吸機相關(guān)的感染機會，并且上呼吸道的變形導致氣管插管、切開的難度增大和治療效果的降低，導致肺功能惡化。有研究甚至認為提高肥胖型甲型H1N1流感患者的低氧血癥，可無需常規(guī)使用無創(chuàng)呼吸機，直接以氣管插管或切開有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療[7]。(3)本組病例伴有多種基礎(chǔ)疾病者，多有心、肝、腎功能異常，提示合并有多種基礎(chǔ)疾病的肥胖患者，其免疫力和耐受力較低，病情容易進展，與Louie等人的看法相符[1]。

臨床治療特點：（1）本組病例均伴有雙肺炎癥，均積極給予抗病毒聯(lián)合抗感染治療，并且隨著感染控制后，病情逐漸好轉(zhuǎn)。有人認為甲型H1N1流感患者不必常規(guī)聯(lián)用抗生素，但美國疾病預防與控制中心對甲型H1N1流感死亡病例尸檢研究發(fā)現(xiàn)約30%死亡患者同時伴有細菌感染[8]，及時有效地聯(lián)合抗生素治療能預防和減輕炎癥的損害，阻止病情進展。因此對于肥胖患者抗病毒聯(lián)合抗感染是必要的。（2）發(fā)生呼吸衰竭，呼吸機的使用非常重要。針對肥胖患者的氣道改變，并且在避免高氣壓可帶來不利因素的情況下，呼吸機設(shè)置較高的IPAP、EPAP和PEEP，利于肺的擴張，便于通氣和換氣，糾正呼吸衰竭。（3）肥胖型危、重癥甲型H1N1流感患者容易發(fā)生心、肝、腎功能減退，臨床實驗室檢查可對病情作出評估，據(jù)此給予對癥支持治療，有利病情恢復。（4）有研究認為糖皮質(zhì)激素可以減輕肺泡壁滲出和纖維化，減輕低氧血癥及多器官功能障礙綜合征等，但肥胖患者大多存在內(nèi)分泌紊亂、失調(diào),多合并有糖尿病、心血管疾病、免疫抑制、水鈉儲留，使用糖皮質(zhì)激素具有加大糖皮質(zhì)激素的副作用、導致病毒擴散和二重感染發(fā)生的風險，不利感染的控制，因此對于肥胖患者盡量減少或不用糖皮質(zhì)激素。本組僅1例（1/8）使用糖皮質(zhì)激素，治療結(jié)果未出現(xiàn)死亡病例，說明肥胖型甲型H1N1流感患者是否需要使用糖皮質(zhì)激素值得商討。

綜上所述，本文認為肥胖型甲型H1N1流感患者具有以下臨床特點：（1）肥胖患者的肺部結(jié)構(gòu)是甲型H1N1流感病毒和細菌易于感染的基礎(chǔ)。（2）合并基礎(chǔ)疾病較多，促進病情進展。（3）抗病毒聯(lián)合抗感染、呼吸機糾正呼吸衰竭是治療的關(guān)鍵。

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