彩超定位下半永久性雙腔中心靜脈導管留置術臨床應用

龐家亮 王鳳業 魏崇一

隨著終末期腎臟病患者老齡化和疾病譜的不斷變化，部分患者由于各種原因無法建立血管內瘺。留置帶滌綸套的半永久性雙腔中心靜脈導管成為這些患者血管通路的重要選擇。河南新鄉市第一人民醫院血液凈化中心采用彩超定位下經皮下隧道半永久性雙腔中心靜脈導管留置術置管60例，一次性成功率高，并發癥低，取得了滿意的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新鄉市第一人民醫院2007年1月～2010年6月間60例終末期腎衰行血液透析置長期管患者，均為首次頸內靜脈置管。其中男25例，女35例；年齡22歲～89歲，平均(62.7±15.1)歲。原發病為糖尿病腎病31例，慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎損害3例，系統性紅斑狼瘡2例，梗阻性腎病2例，馬兜鈴酸腎病1例，多囊腎1例，慢性腎盂腎炎1例。

1.2 方法

60例患者均采用右側頸內靜脈為置管部位，均由主治醫師以上高年資醫生操作。選用美國GE公司產V3彩超機，探頭頻率7.5赫茲；美國巴德公司生產split半永久性雙腔中心靜脈導管包；縫合包1個；肝素、生理鹽水及利多卡因。①中心靜脈穿刺置管前先通過超聲檢查確定血管位置、走行及內徑大?。挥^察血管壁及管腔情況；了解血管內血流充盈狀況、血流的速度、血流的性質；了解待穿刺血管與周圍組織器官的關系。②患者擺Trendelenberg體位，頭偏向穿刺對側30～45度。用超聲探查確定頸內靜脈的位置、走行，測量進針點皮膚與血管間的距離，確定穿刺方向，估計穿刺針角度、穿刺路徑及深度，用龍膽紫在體表標記穿刺點及待穿刺中心靜脈的體表投影位置。然后移去探頭對穿刺部位常規消毒、鋪巾，在無菌條件下根據定位標志進行穿刺并置入導引導絲。此時應盡量減少移開探頭與開始穿刺的間隔時間，以便減少因患者體位改變所致的針道變化。③開鑿皮下隧道，導管穿越皮下隧道經撕脫鞘置入頸內靜脈。應注意避免管道扭曲，使皮下隧道出口位于鎖骨下，cuff距隧道出口約2cm，導管端位于上腔靜脈末段右心房入口處。④注射器抽取導管內血順利，肝素封管，縫線固定，敷料包扎備用。⑤觀察前三次血液透析血流情況。

2 結果

60例患者均置管成功，置管成功率100%。其中一次性置管成功率95%(57/60)，二次成功率3.3%(2/60)，三次成功率1.66%(1/60)。 誤穿刺動脈1例1.66%(1/60)，經10分鐘壓迫止血后，重新定位穿刺成功。無誤傷神經、血氣胸、血腫、空氣栓塞等并發癥。前3次血液透析血流量均能達250ml/min以上，血流通暢。

3 結論

彩超定位下經頸內靜脈留置半永久性雙腔中心靜脈導管操作簡單、方便、安全，值得臨床推廣應用。

4 討論

有研究表明：半永久性導管和前臂內瘺的透析充分性無顯著差異[1]。而半永久性導管沒有成熟期，不需要動靜脈穿刺，不影響血流動力學。去除血栓性并發癥相對較內瘺容易，同時活動相對不受限制，生活質量及感染機會較臨時性導管有較大改善。由于這些優點頸靜脈留置半永久性雙腔中心靜脈導管成為無法建立永久性血管內瘺的重要選擇。留置頸內靜脈導管，成功靜脈穿刺是關鍵。當遇到解剖異常、肥胖、頸短、有過穿刺并發癥的病人或在困難體位下穿刺時，往往使解剖標志定位法行頸內靜脈穿刺十分困難，失敗率和并發癥發生率相當高。我們彩超觀察到頸內靜脈內徑過細（＜0.5cm）2例；穿刺部位迂曲1例；動靜脈前后位2例；存在靜脈瓣3例，總變異率13.3%（8/60），與文獻報道相似[2]，均增加了穿刺的難度及盲穿的風險。用于血液透析的雙腔導管與用于輸液、測壓及營養支持的深靜脈導管有很大不同，其外徑較粗，管質較硬，增加了穿刺置管難度和組織損傷出血幾率。此外終末期腎衰患者一般情況較差，多存在凝血功能異常[3]，要求很高的一次穿刺成功率，以減少患者的痛苦和并發癥。超聲定位置管達到了這樣的要求。實時超聲引導能提高穿刺成功率，但與穿刺前超聲定位相比優勢不是很大[4]，而且實時引導需對探頭進行無菌處理，操作過程復雜。我中心60例患者置入半永久性導管后無1例發生血胸、氣胸、血氣胸、空氣栓塞、心率失常、出血等即刻并發癥，血流量均達到要求。我們認為：①盡量減少移開探頭與開始穿刺的間隔時間，以便減少因患者體位改變所致的針道變化；②穿刺前先用細針試穿刺，并尋細針穿刺路徑進針；③皮下隧道導管弧度盡量大于120度；④導管端口至于右心房入口處。這些方法均是安全穿刺并達到滿意血流量的有效措施。

[1]葉朝陽.長期深靜脈留置雙腔導管血液透析的臨床應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13(3)：231-234.

[2]王質剛.血液凈化學[M].2版.北京：北京科學技術出版社，2003，104.

[3]梅長林.葉朝陽.趙學智.實用透析手冊[M].北京：人民衛生出版社，2003,1-5.

[4]Milling TJ Jr.Rose.Briggs WM.et a1.Randomized，controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation：the Third Sonography Outcomes Assessment Program(SOAP3)Trim[J].Crit Care Med，2005,33(8):1764.