心臟瓣膜置換手術的體外循環管理分析探討

王彥隆 房瑞芹

在臨床當中，心臟瓣膜置換術逐漸被越來越多的心臟瓣膜疾病患者所接受。合理有效的體外循環管理方法對于減少心臟瓣膜置換術患者臨床并發癥發生率、降低臨床死亡率、提高患者的手術療效有著十分重要的意義[1]。我科室于2009年3月～2010年7月期間對54例心臟瓣膜疾病患者實行了瓣膜置換術，并采取了合理有效的體外循環管理方法，取得了較為理想的手術治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月～2010年7月期間我科室54例心臟瓣膜置換術患者，男21例，女33例；年齡16～59歲，平均年齡49.7歲；心功能分級；Ⅱ級27例；Ⅲ級19例，Ⅳ級8例；54例患者當中，43例為二尖瓣疾病，3例為主動脈瓣疾病，8例為二尖瓣聯合主動脈瓣疾病。3例患者伴三尖瓣關閉不全，7例患者肝大，6例患者伴房顫。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 人工心肺機，膜式氧合器，一次性塑料體外循環管道。

1.2.2 體外循環法 ①采取中度低溫，中度血液稀釋法，以乳酸林格液聯合血定安作為預充液，預充總量為1200～2000mL[2]；右心房過大、三尖瓣關閉不全及肝大者適當以白蛋白預充取代晶體預充。②在體外循環過程當中，鼻咽溫度保持于28℃～32℃，灌注流量2.4～2.8L/（m2·min），HCT為0.18～0.27，阻斷心肌后以（1∶4）氧合血心肌保護液灌注主動脈根部，第一次以20mL/kg為灌注標準，半小時后行第二次灌注，劑量為原劑量1/2[3]；心臟相對較大者第一次灌注量要充分，確保心臟徹底停跳；主動脈瓣關閉不全患者可于雙側冠狀動脈入口處行灌注。③在手術過程當中，要最大限度減少主動脈阻斷所需時間，置換術完成而鼻咽溫度未恢復至35℃患者，可以將主動脈開放，使溫度自然恢復、心臟自然復跳。升主動脈開放前加利多卡因100mg，心臟復跳后加氯化鈣1～2g[4]。④在體外循環過程當中，監測患者基礎生命體征、心電圖、中心靜脈血壓、尿量等相關情況，依照患者的電解質檢測情況合理補充血清鈉、鉀、鎂離子。⑤嚴重性心臟瓣膜疾病患者，可以合理增加輔助時間。

1.3 統計學方法

應用SPSS8.1對數據進行統計學分析。

2 結果

2.1 54例心臟瓣膜置換術患者心臟復跳方式

在54例心臟瓣膜置換術患者當中，有39例患者心臟自動復跳，約為72.22%；15例患者心臟通過電擊除顫而復跳，約為27.78%。

2.2 54例心臟瓣膜置換術患者體外循環、主動脈阻斷時間分析

54例心臟瓣膜置換術患者體外循環時間為77～279 min，平均120 min；主動脈阻斷時間46～189 min，平均65 min。

2.3 血鉀、尿量等相關情況

54例心臟瓣膜置換術患者在轉流過程中血鉀保持在4.5mmol/L，尿量為550～2350mL，平均尿量為850mL。54例心臟瓣膜置換術患者均成功實施手術，無一死亡病例，手術后患者癥狀均得到了不同程度的改善。

3 討論

在臨床當中，心臟瓣膜疾病患者往往存在心室擴大，心臟收縮功能下降，其中伴三尖瓣關閉不全患者較多存在肝大等臨床相關癥狀，患者呼吸功能有所下降，為瓣膜置換術帶來了一定的困難，因而有效的體外循環管理措施對于手術順利實施有著十分重要的意義[5]。

3.1 膜式氧合器的應用

膜式氧合器有著良好的氣體交換功能，由于血、氣無直接性融合，因而可以較好地防止引發氣體栓子，降低對紅細胞的損傷程度，減少體外循環過程中肺臟的相關癥狀，有著良好的手術應用效果。

3.2 合理保護心肌

以1∶4氧合血心肌保護液灌注主動脈根部，可以供給心肌充分的能量物質，促進心臟自動復跳。在本文所研究的54例心臟瓣膜置換術患者當中，有39例患者心臟自動復跳，約為72.22%；15例患者心臟通過電擊除顫而復跳，約為27.78%。由此可以看出，大部分患者為心臟自動復跳，手術效果較為理想。心臟相對較大者第一次灌注量要充分，防止由于室顫而導致能量的過度損耗。主動脈瓣關閉不全者可行切開灌注，合理增加灌注量，使心室完全灌注，加強對于心肌的保護。

鼻咽溫度未恢復至35℃患者，也要及早開放冠狀動脈。依據臨床相關資料調查研究結果顯示[6]，冠狀動脈阻斷時間較長者對心肌所造成的損傷也相對較大，因而要及時開放主動脈。本文54例心臟瓣膜置換術患者體外循環時間為77～279min，平均120min；主動脈阻斷時間46～189min，平均65min。體外循環時間及主動脈阻斷時間控制相對較為合理。

在手術過程當中要對左心室進行有效的減壓，以此提高對于心肌的保護效果。降低左心室壓力，可以有效減少心肌能量的損耗、增強心肌血供。在進行灌注時，要合理控制患者血壓，避免患者血壓出現過度降低情況。尤其對于存在相關器官淤血情況者，由于靜脈管的引流相對比較多，因而血壓過低的幾率相對較大，并可進一步引發灌注不充分，導致心肌缺血。

3.3 及時處理血液相關癥狀

肝大、淤血等不良情況患者往往伴有貧血，血中蛋白含量降低，在手術過程當中，可以預充白蛋白，并進行超濾。由于較長時間的淤血癥狀，患者往往存在凝血功能的異常，因而在手術中要盡量避免對血細胞的損傷，合理應用抑肽酶等藥物，提高血小板凝血功能，降低患者的出血量。

3.4 保持肝臟功能

部分心臟瓣膜疾病患者由于較長時間的淤血而存在一定的肝臟功能損傷，因而在手術過程當中要保持充分的灌注壓力，使得肝臟血流充足，有效保護肝臟功能[7]；中度低溫可以減緩肝臟代謝，降低耗氧量，維護肝功能。

3.5 維持電解質平衡

在心臟瓣膜置換術體外循環過程當中，要及時有效地糾正電解質紊亂，維持電解質平衡。患者在手術之前應用利尿劑往往能夠導致血鉀降低，從而進一步引發心律失常[8]，因而要依照患者的尿量及電解質檢測情況合理補充血清鈉、鉀、鎂離子。本文54例心臟瓣膜置換術患者在轉流過程中血鉀保持在4.5mmol/L，尿量為550～2350mL，平均尿量為850mL。54例心臟瓣膜置換術患者均成功實施手術，無一死亡病例，手術后患者癥狀均得到了不同程度的改善。由此可以看出，及時糾正電解質紊亂、維持電解質平衡，對于提高手術治療效果有著十分重要的臨床意義。

本文對54例心臟瓣膜疾病患者瓣膜置換術的體外循環管理方法進行了相關探討，并通過對患者的手術治療效果進行分析總結得出，在體外循環過程當中，選取膜式氧合器，能夠較好的確保充分的轉流時間，1∶4氧合血心肌保護液灌注可有效促使心臟自動復跳，同時在心臟瓣膜置換術過程中結合多種輔助方法，能夠有效保護患者的重要器官功能、提高心臟瓣膜置換術成功率、改善患者的預后生活質量，值得臨床借鑒應用。

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