梗阻性大腸癌手術治療體會

區華輝 區顯立 覃沃浩

梗阻性大腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，該病不僅給患者日常生活帶來不便，影響患者生活質量，威脅患者生命。由于其發病隱匿，病情漫長，患者有明顯癥狀時，病情已經較為嚴重，癌細胞已經大量繁殖，并且可能已經轉移，失去了最佳手術治療機會[1]。由于該病病情復雜，因此合適的手術方式、手術時機就顯得非常重要。為了提高手術治療效果，我們回顧性分析49例患者的臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2008年3月～2011年3月本院收治的梗阻性大腸癌患者49例作為研究對象，均經CT、鋇灌腸、乙狀結腸鏡或直腸鏡等檢查確診。男31例，女18例；年齡38～77歲，平均61.8歲；病理類型：低分化腺癌27例，中分化腺癌14例，高分化腺癌8例；梗阻部位：橫結腸7例，降結腸13例，乙狀結腸12例，右半結腸13例，直腸4例；Dukes分期：A期28例，B期12例，C期9例；合并基礎疾?。郝灾夤苎?例，糖尿病9例，肝硬化3例，冠心病7例，高血壓11例。

1.2 方法

所有患者均給予常規治療，包括改善低蛋白血癥，糾正貧血、脫水，營養支持，糾正水、電解質酸堿平衡紊亂，胃腸減壓等[2]。同時對于有基礎疾病者給予改善心功能和控制血壓，在一般情況調理至基本穩定后，根據患者具體情況選擇手術方式。橫結腸切除7例。乙狀結腸造口4例，均為直腸癌患者。右半結腸切除13例。左半結腸I期切除聯合Hartmann結腸造口術20例，均行結腸減壓。單純左半結腸I期切除5例。術后維生素常規抗感染，并給予擴肛2～3次至腸道功能恢復正常。

2 結果

所有患者均順利完成手術，單純左半結腸I期切除5例中有1例出現吻合口漏。經全身支持治療和局部引流沖洗得到控制。其他手術患者無造瘺口狹窄回縮現象，造口排便通暢，有4例患者發生切口感染，1例發生腹腔感染，均經對癥治療得到控制。無患者死于手術或手術后的并發癥，術后恢復良好，顯示了較好的手術效果。

3 討論

大腸癌發病率僅次于胃和食道癌，目前已在癌癥發病率中躍居第二位，臨床表現主要有便秘、血便、腹瀉、腹脹、不典型的腹痛等。其發病機制目前仍無統一認識，不過多數認為與食物或遺傳有關。酸性食品以及低纖維素飲食可導致腸道的毒素吸收增加，腸蠕動減慢。由于回盲瓣的作用，大腸癌引起的腸梗阻實際上屬于閉袢型腸梗阻，結腸腸黏膜屏障受損后易發生菌群擴散或轉移，臨床表現多為低位腸梗阻，容易導致腸缺血壞死或穿孔，隨著病情進展，可出現敗血癥或中毒性休克[3]?；颊叨酁橹欣夏耆巳海喜⒍喾N疾病，就診時身體狀況差，多合并貧血、水電解質平衡紊亂等，給臨床處理帶來困難。由于發病特點的不典型性，臨床上很容易造成誤診。右半結腸癌急性梗阻易誤診為急性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。而且由于生理構造的特點，左半結腸發病率更高，臨床處理也更為棘手。

若腹腔污染較重，應盡可能切除腫瘤，做近端造口術，再擇期行腸吻合術；若全身情況差，不能耐受腫瘤切除，可行近端結腸永久性雙管造口術，再行根治性手術，盡量減少單純造瘺術的使用。I期吻合術可及時解除梗阻，切除病灶，緩解癌腫繼續擴散，應遵循“上空、口正、下通，引流放過危險期”的原則，應在解除梗阻的前提下盡可能實施根治性手術。左半結梗阻性腸癌的手術方式選擇，目前爭議較大。主要是因為左半結腸代謝及血運不如右半結腸，且腸壁薄，腸管糞便稠厚，病菌菌毒力和數量相對要高，容易污染，一旦發生吻合口漏，污染造成的糞性腹膜炎后果是極為嚴重的。此外，患者多年紀較大、體質差、合并有基礎肺心疾病，也給手術操作帶來顧慮。

由于病情的嚴重、復雜，術前準備不足，以及對醫師的操作要求較高，減壓不當，可能會造成含細菌的結腸內糞便大量涌出至腹腔，污染腹腔。若減壓I期左半結腸切除聯合Hartmann造口，術中不需行徹底的梗阻腸腔減壓清潔灌洗，術后腸造口開放，患者可以較快的恢復腸功能，為Ⅱ期造口關閉奠定了良好基礎。單純左半結腸I期切除可以避免二次手術給患者帶來的身心痛苦和經濟負擔，但若減壓不當，術后容易發生吻合口漏這一嚴重并發癥[4-7]。

從我們的臨床體會來看，單純左半結腸I期切除可以使用于下列患者：結腸癌I期手術：年齡相對偏低，病情相對穩定，無嚴重并發疾病，全身情況好，遠近腸管口徑相近，梗阻時間相對較短，吻合口無張力者，腸壁水腫輕微，腸管血供正常。手術要確保吻合口血運良好，避免張力盡量避免損傷吻合腸段血供。而術中減壓非常重要，如果結腸內糞便較少，以氣體為主，可直接縫荷包，用吸引器直接減壓。若以糞便為主，為避免糞便溢出，可在距梗阻部位上游采用腸鉗阻斷腸腔，選擇梗阻近端炎癥相對較輕，血運相對良好的部位T管引流，然后用清洗液進行節段性的腸腔沖洗。此外，圍手術期的綜合治療支持，對于保證手術順利進行和術后順利康復也是非常重要的。對于年齡偏大、梗阻時間較長、腸壁水腫明顯、腸管血運差、吻合口不滿意、合并有其他嚴重疾病、全身情況較差、病情嚴重危急的患者，宜行左半結腸I期切除聯合Hartmann造口，雖然會增加患者身心痛苦和經濟負擔，但可以提高手術安全性，避免發生吻合口漏。而且不管采取何種手術方式，術中嚴格的無菌操作和術后嚴密監護都是非常重要的。

從臨床統計來看，本組49例患者均順利手術，術后的相關并發癥經過對癥處理，沒有進一步惡化?？偟膩碚f，手術還是比較成功的。由于患者病情復雜，因此要根據患者具體情況，選擇合適的手術方式、盡量完善相關手術準備、術中嚴格無菌操作、術后嚴密監護，從而保證手術效果、改善患者預后。

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