免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床體會

閆振濤

腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）始于1983年[1]，是目前治療急、慢性闌尾炎的有效方法。由于損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后腹部基本不留瘢痕而廣受患者喜愛。但傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾切除手術(shù)一直采用金屬鈦夾結(jié)扎闌尾動脈及根部，但對于炎癥較重，根部較為粗大者采用鈦夾處理較為棘手，且存在夾閉不牢靠的可能。為此，自2008年8月～2009年12月，我們在進行LA手術(shù)時采用普通絲線代替金屬鈦夾結(jié)扎闌尾動脈及闌尾根部共105例，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組105例，男64例，女41例，年齡最小者7歲，最大者67歲，平均年齡42歲。急性單純性闌尾炎26例，急性化膿性闌尾炎47例，急性壞疽穿孔性闌尾炎13例，慢性闌尾炎19例，闌尾周圍膿腫1例。其中病史在72h以內(nèi)者78例，病史超過7天者2例，手術(shù)時間20～180min，平均34.5min。

1.2 手術(shù)方法 本組病人全部采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉?；颊呷∑脚P位，取臍孔上緣1cm的弧形切口。穿刺建立氣腹后，經(jīng)臍孔10mm Trocar置入腹腔鏡作為觀察孔。腹正中臍下4cm處刺孔置入10mm Trocar作為主操作孔，右側(cè)麥氏點置入5mm Trocar作為輔操作孔。此時調(diào)整體位至頭低足高20°，左側(cè)斜臥位30°，使腸管和大網(wǎng)膜離開右下腹部，充分顯露回盲部。術(shù)者和助手站于患者左側(cè)。首先行全腹探查，從操作孔置入無損傷抓鉗和彎鉗，沿升結(jié)腸的結(jié)腸帶向下至回盲部找到闌尾，用抓鉗抓起闌尾向上牽引，在闌尾系膜根部用彎鉗鈍性分開后，穿過4號絲線，腹腔內(nèi)打結(jié)結(jié)扎闌尾系膜。解剖游離闌尾根部后，用彎鉗輕壓闌尾根部，依次用7號及4號絲線繞過闌尾根部雙重結(jié)扎闌尾。據(jù)線結(jié)0.3～0.5cm處用剪刀剪斷闌尾，殘端Ⅲ型安爾碘消毒后單極電凝電灼，殘端不做包埋。如闌尾根部壞疽穿孔，在切除闌尾后用4號絲線或3-0薇喬線“8”字縫合，并用大網(wǎng)膜包埋。對于系膜肥厚無法一次結(jié)扎者，可采用分次、分段逐步結(jié)扎系膜。若闌尾較小，可直接從下腹正中套管取出；若闌尾較大，無法從套管取出，可采取先剪去闌尾系膜或裝袋將闌尾取出。隨后用生理鹽水及0.2%甲硝唑沖洗腹腔，根據(jù)具體情況決定是否放置引流，術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組105例患者均在腹腔鏡下采用三孔法順利完成手術(shù)。無中轉(zhuǎn)開腹，8例放置腹腔引流管，2～4天拔管。術(shù)后10～20小時開始下床活動，術(shù)后第2天開始進流食。住院時間3～8天，平均4天。術(shù)后無出血、闌尾殘端瘺、腹腔膿腫、刺孔感染等手術(shù)并發(fā)癥。隨訪4～64W，無一例出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻、切口疝等并發(fā)癥。

3 討論

于腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)（OA）相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已經(jīng)成為急、慢性闌尾炎的常規(guī)治療方法，但LA一般需要使用鈦夾處理闌尾動脈及闌尾根部。鈦夾長期留在體內(nèi)對機體的影響一直是人們關(guān)心的問題，且鈦夾留置體內(nèi)引起相關(guān)并發(fā)癥的報道近年來逐漸增多[2]。另外，存留在體內(nèi)的鈦夾對以后行CT、MRI等檢查的準確率會造成干擾[3]。因此，有人使用可吸收生物夾或Hem-o-lok處理闌尾動脈及根部，但由于其價格昂貴，且對于根部腫脹明顯者難以一次夾閉，有割斷系膜及闌尾的可能，同時，對于闌尾根部壞疽穿孔者無能為力。雖有人報道用內(nèi)凝法及超聲刀處理闌尾動脈[4]，但由于都存在熱傳導(dǎo)，易損傷回盲部腸管，且對于闌尾無能為力。因此我們在行LA時，采用普通絲線代替?zhèn)鹘y(tǒng)鈦夾結(jié)扎闌尾動脈及根部，其優(yōu)點為：①普通絲線與人體組織相容性好，取材方便，經(jīng)濟實用。②避免了鈦夾在體內(nèi)對機體的不利影響以及避免了雙極電凝處理闌尾動脈時對腸管損傷的可能。③絲線結(jié)扎，不受系膜肥厚及闌尾腫脹肥厚的影響，均可結(jié)扎，而且不易離斷組織，安全性好。④經(jīng)濟性，是其最大的優(yōu)點。⑤闌尾根部水腫或闌尾系膜較肥厚時，無論用鈦夾、可吸收生物夾或雙極電凝均具有局限性，鈦夾不易夾住闌尾根部，鈦夾脫落可導(dǎo)致腸瘺等嚴重并發(fā)癥，而普通絲線結(jié)扎或縫扎安全可靠。⑥如闌尾壞疽穿孔，需行包埋時，用普通絲線操作安全可靠，而鈦夾則較困難。我們認為，該技術(shù)最大的不足是對術(shù)者的技術(shù)條件要求較高，需術(shù)者具備熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)，如腹腔鏡下縫合、打結(jié)等。

對于闌尾水腫明顯，直徑較大，或闌尾系膜肥厚時，我們在分離、結(jié)扎、切斷闌尾系膜時，應(yīng)盡量靠近闌尾管腔，既可減少組織分離的難度及結(jié)扎系膜次數(shù)，又可在闌尾切除后標本易于取出。我們認為，對于病史超過3天者，由于闌尾周圍炎癥腫脹、粘連，因此在術(shù)中應(yīng)力求鈍性分離，慎用電刀或剪刀，防止損傷腸管。一般病史超過5天者，慎用LA。我們在對一例病史超過7天的患者手術(shù)時，由于周圍廣泛致密粘連，分離時十分困難，采用逆順結(jié)合、鈍銳結(jié)合的分離方法，最終完成了手術(shù)，其中結(jié)扎8次，縫合4次，歷時3小時。

為避免闌尾取出時污染腹壁刺孔，直徑小于8mm的闌尾，鉗抓闌尾尖端，經(jīng)10mm Trocar直接取出闌尾；如闌尾水腫明顯，直徑大于8mm，將闌尾裝入標本袋中，標本袋隨Trocar一起提到切口處，用彎鉗抓住闌尾尖端，均勻用力慢慢提拉闌尾，多可將闌尾完整提出。由于取出闌尾時，易導(dǎo)致刺孔感染，而臍旁刺孔位置較深，易隱藏污垢，消毒不易徹底，故選擇從下腹正中刺孔取出。取出標本后用鹽水及0.2%甲硝唑紗布反復(fù)擦洗刺孔，防止刺孔感染。

總之，普通絲線結(jié)扎處理闌尾動脈及闌尾根部是可行的，但由于此項技術(shù)要求操作者具有熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)，盲目進行該類操作勢必產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。腹腔鏡在進行闌尾切除的同時，可對腹腔進行全面的探查，提高診斷準確率，降低漏診率。

[1]SEMMK.Eadoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15:59.

[2]劉龍飛,何葵,劉吉佳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后三鈦夾膽總管內(nèi)游走一例[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(1):30.

[3]李和坤,鐘復(fù)光,楊蘇錦,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾可吸收夾留置體內(nèi)影響的比較[J].中華普通外科雜志,2000,15(9):545-546.

[4]萬德炎,何永越,施志國,等.無鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2007,5(7):42-43.