踝關節骨折治療的臨床分析

劉建崇

踝關節骨折，是日常生活中最常見的關節骨折，青壯年最容易發生踝關節骨折。踝關節是下肢主要負重的關節部位，需要承受的負荷力是相當大的，而踝關節功能能不能得到良好的恢復，關鍵取決于關節面的解剖復位[1]。現將我們醫院收治的67例踝關節骨折的治療效果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2008年8月～2010年3月收治的67例踝關節骨折患者，其中男39例，女28例，年齡17～65歲。受傷的原因為:交通事故35例，扭傷23例，其它9例。受傷以后到手術的時間均為4～18d。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療

67例中，對沒有移位骨折或者因為合并全身其他疾病的原因，不適合接受手術治療的踝關節骨折，以Lauge-HanSen分型作為主要指導，結合骨折的類型，分析造成受傷的機制，逆反暴力作用方向進行關節復位，確定完全復位以后敷消腫止痛膏，并利用管形石膏進行固定，腫脹消退以后再更換石膏固定，固定的時間為6～8周。

1.2.2 手術治療

1.2.2.1 手術時機的選擇

一般來說，理想的手術時間應該是在受傷以后的6～8h以內，也就是在軟組織還沒有明顯腫脹之前進行手術。早期出現的腫脹，是骨折周圍的血腫引起的，而不是水腫引起。如果在進行手術以前出現了軟組織水腫或者是皮膚張力性的水泡，可以用手柔和進行按摩，用石膏將患肢抬高，配合中藥外敷，腫脹消退以后再行手術治療。

1.2.2.2 手術入路選擇

在腰椎硬膜外麻醉，患側髖關節軟墊墊高，使患側下肢保持中立的位置。采用標準的內側弧形切口時，要注意避免大隱靜脈的損傷；采用外側切口切開時，要保護好腓淺神經；采用內后側以及外側兩個入路，內后的側入路要切開到踝管，顯露內踝的同時要將脛后的肌腱拉開，這樣可以清晰的看到后踝骨折的情況。在手術的過程中要優先處理外踝，最后固定內踝，這是因為外踝骨折固定以后，距骨在踝穴內才能穩定，有利于內踝骨折的復位。另外，后踝一定要在內踝之前處理，這是因為一旦內踝固定了，后踝將很難顯露出來。

1.2.2.3 固定方法

固定的方法要根據骨折的形態以及骨塊的大小來定。外踝骨折可以采用的固定方法是1/3管形鋼板，如果骨折線比較低可以采用克氏針張力帶或者松質的骨螺釘固定。內踝以及后踝，一般采用4.0mm左右的松質骨螺釘，如果內踝的骨塊比較小，也可以采用克氏針或者配合鋼絲進行固定。

2 結果

治療出院后進行回訪，67例患者的踝關節骨折都已經愈合。優良：踝關節的功能恢復正常，沒有疼痛感，經過X線顯示骨折解剖復位，踝穴一切恢復正常。中:踝關節的功能恢復得尚好，在路時稍微有一點腫痛，經過X線片顯示踝穴稍微寬或者窄。差:踝關節的功能沒有得到正常的恢復，行走的時侯明顯腫痛，經過X線片顯示踝穴過寬或過窄，有骨性關節炎的表現。治療效果優41例，良18例，中7例，差1例。

3 討論

3.1 后踝骨折的處理

后踝骨折的切開復位，主要是根據骨折塊的大小以及移位的情況來定，如果后踝骨折的累積關節面大于25%～30%，就應該切開復位進行內固定治療，這樣才能有效的穩定踝關節以及可以減少因為關節面的不規則而導致的創傷性關節炎發生率。后踝骨折塊多為脛骨的后外側，通過后側脛腓聯合韌帶造成撕脫性骨折，大多數情況下，腓骨復位以后脛骨后唇骨折也能獲得復位。為了能夠確保后踝骨折的解剖復位，在固定以后應該攝外旋5°踝側位X線片。這樣才能準確的判斷出后踝骨折塊的大小、移位以及骨折復位的相關信息[2]。

3.2 踝關節后內側骨折

最近[3]，發現有一種踝關節的骨折不可以采用Lauge－Hansen分類法來進行分類。其特點在于距骨向后內側脫位，骨折線穿過了后踝，而腓骨骨折與旋前外旋或旋后外旋極其相似，這種比較特殊的骨折占所有踝關節骨折的6%～11%。踝關節骨折的固定，一般都是從腓骨開始進行，但是這種骨折，由于距骨向后內側脫位，腓骨的長度在手術過程中很難進行判斷，尤其是在腓骨有粉碎骨折或者骨質疏松的時候。因此，固定的時候要從脛骨開始，緊貼脛骨的后內側，牽開脛后肌腱的腱鞘，找到骨折的頂端，再用支持鋼板進行固定，這樣腓骨就可以間接的得到復位。否則，腓骨在短縮的狀態下固定，會導致踝關節后內側短縮，引起踝關節后內側脫位的復位不完全。

3.3 內外踝骨折固定

根據研究數據表明[4]，踝穴的完整性有賴于腓骨的正常長度以及在脛骨腓骨切跡中的精確位置脛腓聯合的完整性。內踝骨折對踝關節的穩定性并沒有多大的影響，而外踝骨折以后踝關節明顯出現不穩的現象。因此，在處理踝關節骨折的時候，首先要重視外踝的固定，外踝的輕度上移、外移、旋轉移位，都將使距骨外移，距骨外移1mm，脛距關節接觸面將減少40%，單位面積承受的壓力顯著增加，易致創傷性關節炎。外踝與腓骨干縱軸有一外展的生理弧度為10°～15°，行骨折固定時需預彎鋼板或骨圓針，以免踝穴變窄，影響關節活動[5]。以骨圓針、螺釘固定優點是方法簡便、不占體積，有利于縫閉切口或創面，缺點是其固定不可靠；鋼板固定可靠，但不易縫閉切口。內外踝嚴重粉碎骨折，骨缺損、距骨難以穩定維持于踝穴中者，如果預計創面可以比較快的愈合以及在手術后換藥不頻繁的患者，可以輔以石膏進行固定。

對于踝關節骨折，無論手法復位外固定還是手術復位內固定，都能夠取得良好的治療效果，適應證的選擇以及關節面解剖關系的恢復是治療的整個關鍵。

[1]黃明棣，羅國富，韋壽繁.空心拉力螺釘內固定術治療陳舊性踝關節骨折脫位并下脛腓聯合分離24例[J].中醫正骨，2010，22(02)：46-47.

[2]林方華.手術治療踝關節骨折42例臨床療效分析[J].中國廠礦醫學，2009，22(06)：676-677.

[3]張漢中.踝關節骨折135例手術治療分析[J].實用骨科雜志，2009，15(07)：536-537.

[4]侯豐忠.踝關節骨折的手術治療體會[J].吉林醫學，2010，31(09)：1230-1230.

[5]胡磊，胡召云，周駿武.踝關節骨折脫位的手術治療[J].安徽醫藥，2010，14(05)：558-559.