腹腔鏡在急腹癥診斷和治療中的應用

張強斌 譚一言 楊斌

外科急腹癥以急性腹痛為突出表現，特點是起病急、進展快、病情重，需要早期診斷和及時治療。目前各種先進的輔助檢查手段，使急腹癥的確診率明顯提高。2000年5月～2009年7月，我院為39例急腹癥患者應用腹腔鏡進行診斷，其中32例應用腹腔鏡治療。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組39例中男17例，女20例。18～65歲，平均43歲。其中21例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術；3例急性闌尾炎1例行腹腔鏡闌尾切除術，2例轉開腹手術；2例急性腸梗阻行腹腔鏡腸粘連松解術；腹部閉合性外傷2例。11例術前不能確診的其中有6例消化性潰瘍穿孔，1例腸系膜淋巴結炎，1例腹腔腫瘤；3例經腹腔鏡檢查后為急性腹膜炎。

1.2 手術方法 患者采用全身麻醉，常規閉合法制造氣腹，氣腹壓力設定為12mmHg。30°腹腔鏡從臍孔處置入，先探查明確病變部位后設置不同的體位，再確定主操作孔及輔助操作孔的位置。39例患者均在腹腔鏡探查后根據診斷確定相應的治療方案。其中32例在腹腔鏡下完成了診斷與治療，3例在腹腔鏡下明確診斷后轉開腹手術治療，4例明確診斷后行非手術治療。

2 結果

21例急性膽囊炎中6例為單純性膽囊炎，采用常規順行法切除膽囊。15例術中發現膽囊被大網膜包裹，鈍性結合銳性分離粘連后見膽囊充血水腫明顯，在膽囊底部多有壞疽，溫氏孔處積有淡黃色的炎性滲出液。分離膽囊三角顯露膽囊管后，用分離鉗由近端向遠端將嵌頓于膽囊管或膽囊頸的結石擠入膽囊，不能擠入則切開膽囊頸取出。膽囊管較粗者先縫扎后再上可吸收夾，不粗者直接可吸收夾夾閉。電凝膽囊床吸盡滲出液，檢查無出血及漏膽后溫氏孔處放置多孔引流管。3例急性闌尾炎中1例為單純性闌尾炎，腹腔鏡下結扎闌尾系膜后可吸收夾夾閉闌尾根部后切除闌尾，電凝殘端。2例化膿穿孔性闌尾炎，根部穿孔轉開腹手術治療。2例急性腸梗阻腹腔鏡探查明確為闌尾術后所致的粘連性腸梗阻。鏡下分離粘連噴涂生物蛋白膠預防再次粘連。2例腹部閉合性外傷腹腔鏡探查為小腸破裂，腹腔鏡下修補縫合，局部沖洗后放置多孔引流管。6例消化性潰瘍穿孔均在腹腔鏡下修補縫合，局部沖洗后放置多孔引流管。1例腹腔腫瘤為升結腸腫瘤伴不全性腸梗阻，轉開腹手術治療。1例急性腸系膜淋巴結炎及3例急性腹膜炎探查明確診斷后行非手術治療。

3 討論

腹腔鏡檢查及手術是外科的一個極重要的發展。其優點是診斷明確、定位準確、創傷小、費用低、傷口感染少等[1]。它使外科醫生能利用腹腔鏡和電視攝影機，將腹內的情況顯示在電視屏幕上，并使用細長的手術器械通過穿刺孔進行檢查及手術。可以避免一個較大的切口，將創傷減到最低限度，減少術后疼痛，大大縮短了臥床和康復的時間，因此為病人樂于接受[2]。本組39例均在腹腔鏡下明確診斷，32例（82.1%）在腹腔鏡下完成手術，避免了開腹手術的較大打擊，3例（7.7%）經過腹腔鏡探查雖不能在腹腔鏡下手術，但根據病變的部位和程度選擇了合適的切口及手術方式，從而避免了盲目擴大切口的剖腹探查術，減少了手術創傷的打擊，有利于患者的康復，4例（10.2%）經腹腔鏡檢查后不需要手術治療，使腹腔鏡檢查在提高診斷率的基礎上避免了陰性剖腹探查，患者免受手術的痛苦。陳斌等[3]指出，因腹膜炎而進行開腹探查手術，陰性率可高達22%。

腹腔鏡膽囊切除術作為膽囊切除的金標準已經得到公認，急性膽囊炎曾經被認為是相對禁忌證。但隨著腹腔鏡技術的成熟及操作技術的提高，適應證相應放寬，急性膽囊炎同樣可以行腹腔鏡手術。有的報道[4]急性膽囊炎本次發作不超過48或72小時是行腹腔鏡手術的最佳時機。

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，其治療原則是早期手術切除治療，隨著腹腔鏡手術在普外科應用的普及，腹腔鏡闌尾切除術已經被越來越多的外科醫師所接受[5]。其切口選擇有四孔法、三孔法及兩孔法。我們認為采用頭低20°，左側斜臥30°位的三孔法較為實用。其中臍部切口供腹腔鏡出入，而兩操作孔都選擇在下腹中線上，這樣很容易顯露和提起闌尾、展開系膜，且有切口隱蔽、包扎方便等優點。腹腔鏡下結扎闌尾系膜后可吸收夾夾閉闌尾根部后切除闌尾，電凝殘端粘膜后不予包埋。研究表明[6]開腹闌尾切除術中闌尾殘端結扎包埋、結扎不包埋、包埋不結扎等處理方法的結果無差異。闌尾從主操作孔的套管中取出，穿刺道無污染，切口感染的機會降低。而且腹腔鏡手術對腹腔干擾小，術后發生腸粘連的幾率也減少。

對于急性腸梗阻，以往開腹手術后發生再次粘連的較多。通過腹腔鏡治療腸梗阻，分離粘連后再噴灑生物蛋白膠可有效地減少再梗阻的發生。小腸破裂特別是高位的小腸破裂細菌污染不那么嚴重，沖洗后再放置引流一般不會發生感染。腹腔鏡下潰瘍穿孔修補術有視野開闊，操作器械細長的特點。配合體位的改變可很方便地清除膈下、腸間隙、盆腔的積液，減少切口感染、腹腔殘余膿腫、粘連性腸梗阻發生的機會。

急腹癥腹腔鏡手術是一種集診斷、治療一體化的現代外科微創技術。也有它的局限性，不能忽略常規的X線攝片、B超、CT、MRI等檢查。而且它只能觀察腹內臟器的表面不像開腹手術可直接用手觸摸檢查。但只要正確掌握急診腹腔鏡手術的適應證，熟練掌握腹腔鏡操作技術，就能充分發揮腹腔鏡手術的優勢，降低手術風險，使患者以最小的創傷獲得最佳的診治效果。

[1]何琳,鄭秀玲.腹腔鏡技術在急診外科中的應用[J].當代醫學,2010,1(7):83.

[2]吳階平,裘法祖,吳蔚然,等.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2000:1335-1344.

[3]陳斌,林奎生,李敬業,等.腹腔鏡手術技術在外科急腹癥中的臨床應用[J].中國臨床醫學,2006,2(1):90-92.

[4]Madan AK, Aliabadi-Wahle S, Tesi D, et al.How early laparoscopic treatment of cholecystitis [J].Am J Surg, 2002, 183: 232-236.

[5]朱江帆.普通外科內鏡手術學[M].濟南:山東科學技術出版社,2001：211-216.

[6]陸家齊.高頻電刀[A]//盛志勇.手術學全集(總論卷)[M].北京:人民軍醫出版社,1996:275.