重癥顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血的護理

葉日春 李彩紅

1 臨床資料

1.1 一般資料 23例重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者中，男性16例，女7例，年齡38～71歲，平均年齡53歲，上述病人均行C T及DSA檢查確診，主要癥狀為突發劇烈全頭痛、嘔吐、頸項強直，19例伴有意識障礙，13例同時伴有交通性腦積水、高熱，14例有肢體癱瘓，同時1例伴有腎功能衰竭。

1.2 治療方法 按照蛛網膜下腔出血的臨床路徑入院當天行DSA檢查并行動脈瘤栓塞術，術后返回神經科監護室，予床邊機監護，持續吸氧，尼莫同針、法舒地爾注射液靜滴抗血管痙攣，甘露醇與速尿交替使用脫水降顱壓，腰椎穿刺行腦脊液置換，必要時予冰毯機持續物理降溫。

2 護理體會

2.1 一般護理 患者入院后常規入住監護室，避免過多的搬動，病室保持安靜，限制探視人員及探視時間，避免患者因情緒不穩定，引起血壓波動，導致動脈瘤再次破裂出血而危及生命。

2.2 術前準備 入院后立即行心電圖及抽血檢查，予行碘過敏試驗，會陰部備皮并留置尿管，左下肢置留置針并予尼莫同針泵入，魯米那針肌注，銀荷漱口液清潔口腔，觀察足背動脈的波動，并做好標記，以便術后觀察及對比。完善好術前準備即行急診手術。

2.3 術后護理 術后返回監護室患者絕對臥床休息，右下肢制動8小時，術口予止血器壓迫止血8小時，并每2小時逆時針轉壓迫器1/2圈，術后每半小時觸摸足背動脈一次，同時注意觀察肢體顏色、溫度、感覺，做好記錄。如肢體發冷、蒼白、無脈或脈弱，表示可能為血栓形成，應及時報告醫生，并配合處理。減少頭部運動，定時更換體位，翻身時保護頭部，選擇2人翻身法，能有效的避免翻身過程中的推、拉及翻身不到位、用力不均的現象，達到頭、頸、肩、臀同步翻身的目的，確保安全，并加強對陪護人的宣教，使其掌握正確的臥位護理方法，但切忌陪護人自行翻身。

2.4 監護的管理 術后密切觀察神志、瞳孔及生命體征，尤其血壓及體溫的管理。收縮壓控制在140mm Hg以下，體溫控制在37.5攝氏度以下。在使用尼莫同時保持收縮壓在100mm Hg以上，并避免與法舒地爾同時使用，以免引起血壓過低。

2.5 飲食護理 術后第2天不能自主進食者，予留置胃管鼻飼全流飲食，保證營養的供給，營養液過濾要保證無渣，以防阻管，鼻飼用具使用后用沸水消毒，放在有蓋飯盒內，防污染，并每天更換。患者帶胃管可自行進食時，行洼田飲水試驗為Ⅱ及以下，可予拔除胃管，以清淡、少渣、糊狀飲食為主，多飲水，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，常規使用緩瀉劑，避免因用力解大便而引起顱壓升高。

2.6 呼吸道的護理 術后患者臥床為主，留置胃管，每天予銀荷漱口液清潔口腔3次，并予伊諾舒加生理鹽水霧化吸入，每4～6小時1次，霧化后患者不能有效清除呼吸道分泌物，可用吸引器吸出。吸痰前自下而上拍背，然后用一次性吸痰管輕輕插入，刺激產生咳嗽動作，然后將吸痰管退出，待下呼吸道分泌物咯出時立即轉動吸痰管吸引，及時清除呼吸道分泌物[1]。或將吸痰管輕輕插入咽喉部時用手按壓胸骨上窩，刺激患者咳嗽時迅速將吸痰管插入氣管，將氣管深部的痰液吸出。患者神志轉清后指導深吸氣后屏氣再用力咳嗽、咳痰。

2.7 亞低溫治療的護理 亞低溫治療應用于術后伴有腦水腫的病人可以減輕腦細胞的氧耗，使腦細胞保持一個相對較低的能量代謝水平從而減輕傷后腦細胞酸中毒程度。并且還可以抑制白三烯的生成，減少腦血管內皮細胞收縮，保持血腦屏障的完整性，從而減輕腦水腫的程度。使用時將冰帽與患者頭部邊緣縫隙用毛巾掖好，防止與外界熱交換，以提高治療效果[2]，冰毯置于軀干部，臀部多墊軟毛巾，并每2小時翻身、拍背1次，防止骶尾部皮膚凍傷，血液循環不良而引起壓瘡。密切觀察體溫，并及時調整設置的參數，防止體溫過低并發心率失常、低血壓、血液高凝狀態、血流動力學異常。復溫時速度不宜過快，以免引起復溫休克。

2.8 腦脊液置換術的護理

2.8.1 術前準備 評估患者的頭痛程度，監測血壓、呼吸、心率、瞳孔直徑、對光反射和意識狀況，以便術中、術后對照，以了解病情變化，協助患者床上排大小便，留置尿管者予開放尿管，排空膀胱。

2.8.2 術中護理配合 幫助患者取去枕側臥位，背向術者與床邊齊，腹部彎曲，腰向后弓成弧形，使椎間隙增寬，便于穿刺。對躁動不安者可適當約束四肢或者酌情給予鎮靜藥物。術者進針時，協助患者保持上述正確體位，防止活動，腦脊液置換術可使局部腦脊液壓力降低。引起腦疝，導致嚴重后果，因此要嚴密觀察生命體征及瞳孔變化，放腦脊液時，一定要緩慢，推注生理鹽水也要緩慢，注意觀察腦脊液的顏色、置換的次數等[3]。以免腦脊液壓力波動過大而誘發腦疝和顱內壓驟減引起的再出血。如患者出現瞳孔散大、意識不清、呼吸改變等腦疝癥狀時，立即報告醫生，停止操作，并配合做相應處理。

2.8.3 術后護理 術后去枕平臥4～6h，防止腦疝及低顱壓的發生，并向其家屬說明術后體位的目的、意義，取得同意和配合。觀察穿刺點有無滲血和出血，保持局部皮膚干燥，測血壓、心率、呼吸，同時觀察神志、瞳孔等情況。因反復多次腰穿，增加了顱內感染的機會，術后每4小時測體溫1次。此外患者可因顱內高壓，腰穿后顱壓降低，或顱內感染等引起頭痛加重，所以要密切注意患者頭痛的程度、性質和與體位的關系，是否伴有發熱等，注意進行頭痛程度的評估，把腦脊液置換后緩解頭痛的好處與患者分享，以鼓勵、誘導患者對下一次腦脊液置換術的期望和配合。

2.9 肢體功能康復鍛煉 患肢的鍛煉必須與臨床治療同步進行，入院后偏癱肢體即予保持正常功能位，患肩下墊約5～8cm厚的小軟枕，患髖及踝部墊斜型墊，避免肩關節后脫位及足外展，患下肢予穿彈力襪，襪子長度過膝至大腿1/2，避免下肢深靜脈血栓形成。并進行雙側肢體功能訓練，先做床邊被動運動，待患者神志轉清，病情好轉再鼓勵患者利用健側肢帶動患側肢做主動運動，同時應鼓勵患者利用健肢做力所能及的事，如梳頭、洗臉、進食等，并使患者發揮主觀能動性，使其產生運動意念。

2.10 出院指導 出院指導對預防SAH，尤其是aSAH患者出院后再出血具有非常重要的意義。對于行手術根治者，或不宜行手術治療者，出院前應指導患者及家屬了解SAH，尤其是aSAH發病的原因和再出血的危險因素。告知出院后要合理安排生活，養成良好的生活習慣，避免重體力勞動和情緒激動，保持樂觀心理，保證充足睡眠，合理飲食，忌辛辣刺激性食物，禁煙酒，保持大便通暢。高血壓患者應在醫生指導下按時按量服藥；有肢體運動功能障礙者應循序漸進，持之以恒地進行肢體功能訓練。最大限度地恢復生活及勞動能力。出院后如發現可疑先兆癥狀，應立即來院就診。

3 體會

3.1 蛛網膜下腔出血的病人都是急危重的病入，入院后應立即與家屬溝通，取得同意后采取積極有效的治療措施，解決患者的病痛，避免再次出血，危及患者生命，并將病人安置在監護病房，尤其是Hunt和Hess分級法在Ⅲ級及以上，設立專人護理，密切觀察，及時發現病情變化，并在搶救過程中因人力、物力都及時迅速到位，為搶救贏得了時間和效果。

3.2 加強專科的觀察及護理，保持各管道通暢，尤其是腦室引流管，做好基礎護理及生活護理。

3.3 加強氣道的管理，保持氣道通暢及濕潤，如有人工氣道應采用濕化液持續滴入，并定時翻身、拍背，按須吸痰。

3.4 康復鍛煉早期進行，指導患者及家屬共同參與，并指導患者多做力所能及的事情，更有利于功能恢復。

[1]童秋英.重癥蛛網膜下腔出血的護理[J].江西醫藥,2007,42（12）：1202-1203.

[2]李彩萍.1例重癥蛛網膜下腔出血的護理[J].現代醫藥衛生,2006,22（18）：2877.

[3]劉文英,郎銀枝.腦脊液置換法治療蛛網膜下腔出血的護理[J].包頭醫學院學報,2007,23（3）：305.