胰腺癌術后早期腸內營養治療的護理體會

李愛霞 張葉鋒 張轉玲

胰腺癌是胰腺較常見的惡性腫瘤，其中以胰頭癌較多見。手術切除是治療胰頭癌有效的方法。但由于胰頭癌患者術前營養不良,術中創傷較大,術后禁食時間長,所以營養支持是胰頭癌患者術后治療的重要措施。目前腸內營養以其符合生理狀態、應用方便、安全、費用低等優點,已越來越多地應用于臨床。然而,該方法也存在多種并發癥和相關問題,因此,加強腸內營養護理尤為重要。本組對10例胰頭癌患者在術中置入鼻腸管行腸內營養,取得較好的臨床效果,現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年9月～2009年9月，對我科10例胰頭癌患者進行早期腸內營養治療。其中，男性7例，女性3例，平均年齡70歲。

1.2 材料 采用的鼻腸管均為紐迪西亞公司生產的腸內營養鼻腸管,全長120cm,直徑約4mm,所有患者胃腸減壓管均由術晨護士經鼻插入并妥善固定,鼻腸管則交與麻醉醫師,術中由手術者在麻醉師的配合下將鼻腸管沿胃腸減壓管送入空腸,拔除導絲,并妥善固定于面頰。

腸內營養液選用能全力，其能量密度為4.18k J/m L,NPC：N9（非蛋白質熱量與氮之比）為548.18 k J：1g,每500m L含蛋白質20.0g、脂肪19.5g、糖61.5g、纖維素7.5g。

1.3方法術后第一天給予0.9％氯化鈉注射液250m l和5％葡萄糖溶液250m l經鼻腸管24h均勻輸入,并觀察患者的變化，其它液體由外周給予。術后第二天給予0.9％氯化鈉注射液250m l和5％葡萄糖溶液250m l和能全力500m l（溫度控制在35～38℃）以20m l/h泵入，同時減少外周相應的液量。后第3天起,減去糖鹽水，腸內營養速度從20m L/h開始,逐漸加快至50～80m L/h。如無不適可增至80～100m L/h,總量控制在1500～2000m L/d,維持7～10d至正常飲食，拔出營養管。最初2～3天,腸內營養的熱量和氮量不足由靜脈補充。同時根據患者具體情況通過調整能全力的量,進行腸道對營養液適應性的過度階段。并嚴密記錄營養液滴注過程病人的不良反應：包括惡心、嘔吐、腹瀉（每日排便＞3次）、腹脹、腹痛等。

1.4 結果 10例患者術后經腸內營養后營養狀況均得到改善,有3例出現惡心、輕度腹脹,經減速減量后緩解。有2例發生腹瀉給予調整腸內營養溫度后好轉。術后平均24h后肛門排氣。

2 護理

2.1 心理護理 向患者及家屬詳細說明腸內營養的意義、實施方法、醫患配合的重要性。尤其是鼻插管的不適感,使患者不易接受，甚至產生抵觸情緒。因此，及時了解患者對腸內營養適應情況及心理反應至關重要。同時注意觀察患者病情,如出現并發癥及時調整輸液速度或溫度等。

2.2 腸內營養管的護理

2.2.1 妥善固定營養管 防止營養管滑脫移位、扭曲盤繞。翻身前應首先保護好導管,然后協助翻身。每天晨間護理完畢,更換固定導管的膠布1次,以免膠布變性脫管。

2.2.2 滴注的方法 注意滴注營養液的速度與溫度。滴注速度太快容易發生腹瀉、腹脹、惡心,太慢則不能完成輸液量，一般控制在40～100滴/m in。同時為防止誤吸, 滴注時可將床頭抬高30～40°。若出現上述癥狀應減慢速度或暫停滴入,并予相應處理。營養液溫度接近患者體溫約38℃～40℃。過熱可灼傷腸粘膜,過冷易刺激腸道,引起腸痙攣或腹瀉。以手腕內側感溫熱為宜。夏季室溫條件下可直接滴入營養液,冬季可加溫,以保持營養液相應的溫度[1]。

2.2.3 保持管道通暢 導管不暢一般有兩種情況：一是腸內營養液沉淀或腸內粘液凝結造成。這種情況應以預防為主，在營養液滴注完畢都應使用溫開水20～40m L沖洗管道,以保證再次使用不至于管道不暢。另一種原因是管道打折或打結，可用導絲將導管伸直。因此，滴注過程中應按無菌操作進行。為避免污染，應每天更換輸血器,滴注期間應定期沖洗管道,以防堵塞。

2.2.4 口腔護理 由于使用鼻腸管的患者缺乏對口腔腺體的刺激,而使唾液分泌減少,容易引起細菌滋生,并發感染。必須口腔護理2次/d,以保持口腔清潔、避免口腔感染，增加舒適感。

2.3 病情觀察 注意有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘等癥狀和腸蠕動情況以便隨時調整營養液的量、速度和溫度，必要時更換營養液。隨時和醫生配合觀察病情變化和肝腎功能以及白蛋白的變化。進一步了解腸內營養的作用。

3 討論

腸內營養具有操作方便、經濟、安全、符合生理、療效好、易耐受等特點,并克服了完全腸外營養的價格昂貴、易感染,微量元素缺乏的不足之處,避免長期禁食導致的胃腸萎縮[2]。其優點具有：①早期促進腸蠕動；②改善腸粘膜的屏障功能等優點[3]。但同時具有腹瀉、惡心、嘔吐、高血糖等缺點。因此，在腸內營養期間進行嚴密的觀察，尤其是有糖尿病史的患者，要隨時檢測血糖的變化并酌情加入適量的胰島素。

對于腹脹、腹瀉的病人則應根據病人的情況控制輸注速度和溫度,開始時輸注速度控制在10～15m L/h，溫度維持在37℃左右。濃度高的應加注射用水或無菌蒸餾水稀釋。先給予需要量的三分之一，以后逐漸達到正常需要量。腹瀉無法控制時, 可選擇腸外營養至可以耐受腸內營養，可適當給予止瀉藥品。出現惡心、嘔吐多由于體位不當，胃內容物潴留過多，腹壓增高引起。可通過變換體位得到緩減，一般取半臥位,床頭抬高30～60°。

由于腸內營養可引起各種不良反應和相關問題,這要求我們護理人員應該加強責任心,加強管理,加強腸內營養方面知識培訓，及時和醫生溝通，減少不良反應的發生。

[1]公丕欣,樊雪頻,李芳,等.食管癌患者術后腸內營養支持的應用[J].齊魯護理雜志,2002,8（7）：533.

[2]劉麗華,周慧娟.食管癌術后胸部型吻合口痰的觀察與護理[J].實用護理雜志,1999，15（3）：25.

[3]黎介壽.營養支持應用胃腸外科經驗[J].中華普通外科雜志,2000,15（3）：72.