閉合復位克氏針固定治療跟骨粉碎性骨折45例

王永維 關(guān)廣文 張志勇

2005年5月～2010年1月，我院共收治38名跟骨粉碎性骨折患者。采用C型臂下手法閉合復位，復位滿意后進行克氏針內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)過6～12個月隨訪，療效確切滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例中男32例，女6例；年齡18～65歲，平均年齡40歲，左側(cè)跟骨骨折20例，右側(cè)跟骨骨折25例；受傷到就診時間，0.5h～14d，平均2d。手術(shù)時機最早發(fā)的病后入院即刻行手術(shù)，最晚手術(shù)時間骨折后15d；平均5d；以上病例中部分患者合并其他部位骨折，主要是脊柱壓縮性骨折，脛腓骨及踝部骨折，對于合并其他損傷的患者。受傷原因：由高處墜落或跳躍跌傷導致跟骨骨折38例，由車禍和軋壓傷等原因引起7例，其中2例開放性骨折，皮膚撕脫，跟骨骨折部位完全外露。本組45例跟骨骨折均有不同程度的波及距下關(guān)節(jié)的骨折及或間隙改變。癥狀和體征：傷后均出現(xiàn)足踝部尤其跟骨內(nèi)外側(cè)不同程度腫脹，皮下血腫形成，皮膚瘀斑青紫，皮膚張力較高，足弓變淺改變，患部活動障礙明顯，踝部下移負重不能。X線可明確骨折類型和顯示出Boh ler角度變小的程度，嚴重者可出現(xiàn)Boh ler角消失甚至變成負角度。

1.2 治療方法 患者入院后根據(jù)患者身體狀況及常規(guī)檢查結(jié)果，原則上盡早手術(shù)治療，將患者分為兩類，一類是急診手術(shù)，由于本手術(shù)簡便易行，如果沒有特殊禁忌癥，我院主張及早實施行手術(shù)，早點手術(shù)復位，可以明顯減少出血和后期骨折部位的腫脹，復位容易，復位效果比較理想，患者住院日明顯下降。另一類擇期手術(shù)，由于跟骨患者很多是高處跌落損傷，往往合并其他部位或臟器損傷甚至生命體征不平穩(wěn)，治療過程中需要優(yōu)先治某些疾病或者改善某些疾病后方可耐受手術(shù)的患者，以及患者身體狀況欠佳等原因需要擇期進行手術(shù)。手術(shù)時根據(jù)術(shù)前X線片初步預計克氏針進入位置和角度，目標要明確，然后在患足皮膚上用龍膽紫做好記號，方便術(shù)中參考，這樣做可明顯縮短手術(shù)時間。麻醉方式選擇硬膜外或者血腫內(nèi)麻醉，筆者對于急診手術(shù)患者，一般采用血腫內(nèi)麻醉，由于是急診手術(shù)，血腫內(nèi)血液無凝固，用50m l注射器連接粗針頭穿刺將骨折部血腫內(nèi)血液盡量抽出，然后注入1%利多卡因10～20m l，此種麻醉操作便捷，對患者身體素質(zhì)要求亦低，麻醉效果非常理想，復位及牽拉疼痛患者完全可以耐受；對于擇期手術(shù)患者，骨折部血腫積血已經(jīng)凝固甚或機化，血腫內(nèi)麻醉效果不好，這部分患者選擇硬膜外麻醉。手術(shù)體位選擇俯臥位既足跟朝上，常規(guī)消毒，普無菌巾單，助手按壓患者 窩控制維持相對靜止體位，術(shù)者一手握緊擠壓跟骨兩側(cè)，一手向足底方向牽拉足跟（必要時可以臨時打入一根粗克氏針牽拉復位）維持片刻，C型臂透視，查看內(nèi)外翻畸形，跟骨的寬度和高度，足底縱弓，滿意后，在電視監(jiān)控下打入克氏針進行有效固定，克氏針可以只固定跟骨，也可以按需要進入距骨。一般打入2～3只克氏針，克氏針選用直徑2～3mm。對于波及距下關(guān)節(jié)患者，單純牽拉擠壓不能良好復位，需要克氏針固定和復位同時進行，方法是：選好入點，預先計算好角度，將克氏針預打入到折線深度，注意不要影響復位，在牽拉擠壓跟骨兩側(cè)的同時向下撬拔克氏針進行復位可有效恢復距下關(guān)節(jié)和足弓高度，復位滿意后直接加深克氏針進入深度就可以良好固定，隨后要一直維持這此克氏針的下壓力（向足底方向）維持，直到增加克氏針達到固定足夠強度。術(shù)后克氏針尾折彎剪短推入貼骨，埋于皮下或者折彎后直接外露，無菌紗布覆蓋針尾，石膏托固定。術(shù)后抬高患肢，4～6w去除石膏固定，6～8w拔掉克氏針，X線復查愈合良好后逐漸恢復行走，術(shù)后預防性給予抗菌素，口服我院自有接骨中草藥促進骨折愈合。

1.3 療效評定標準 優(yōu)：骨折達到解剖或基本解剖復位，Boh ler角度正常，愈后功能正常；良：骨折基本復位，距下關(guān)節(jié)基本正常，愈后輕度活動受限關(guān)節(jié)僵硬；差：骨折復位不良，骨關(guān)節(jié)面塌陷沒有就糾正，Boh ler角度沒糾正，愈后功能不良，足弓低平，跟骨增寬，留有疼痛，走路姿勢改變。

2 結(jié)果

本組優(yōu)29例，良15例，差1例，優(yōu)良率為97.8%。

3 討論

跟骨粉碎性骨折通常是由高空跌落，足跟著地損傷所致，多數(shù)是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。骨折后因為Boh ler角減小，足縱弓變淺或者消失，跟骨體兩側(cè)增寬，合并外翻畸形[2]。骨折線波及關(guān)節(jié)面引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴重者致殘。故應該早期治療，克氏針固定具有廉價，創(chuàng)傷小，操作方便，不需要二次切開手術(shù)，而且療效很好的優(yōu)點[3]。本組病例采用閉合復位克氏針固定法治療取得較好療效，優(yōu)良率為97.8%。

通過本組病例的治療，總結(jié)經(jīng)驗如下：（1）手術(shù)時間的選擇：原則上越早越好，盡量在24h內(nèi)進行，容易復位且術(shù)后出血和腫脹明顯較輕；（2）克氏針不可太細，過細后期容易出現(xiàn)改變，Boh ler角度丟失；（3）手法復位過程中，重點注意跟內(nèi)外側(cè)寬度，內(nèi)外翻情況，足弓高度，要整體兼顧，不可顧此失彼。（4）術(shù)后功能鍛煉要根據(jù)X線復查情況個體化決定，不可按照時間統(tǒng)一而論；（5）本手術(shù)方法較切開復位在皮膚壞死，感染方面有明顯的優(yōu)勢，基本沒有壞死。

[1]普淇,熊鷹.跟骨粉碎性骨折25例分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2009,4：61-62.

[2]王嵩峰.閉合復位外固定結(jié)合中藥治療跟骨粉碎性骨折34例[J].四川中醫(yī),2007,10：66-67.

[3]包承群,葛躍華,溫云君,等.雙根克氏針固定治療跟骨粉碎性骨折[J].中國骨傷,2004,8：16-17.