全麻復合硬膜外麻醉應用于68例高血壓病人腹腔鏡膽囊切除術中的臨床體會

宋杰 唐叢林

腹腔鏡膽囊切除術（LC）目前已廣泛應用于臨床，二氧化碳氣腹是LC前十分重要的措施，它可為手術提供清晰的視野。但二氧化碳氣腹可導致腹內(nèi)壓增加，下腔靜脈回流受阻及二氧化碳吸收后的高碳酸血癥，從而引起嚴重的呼吸、循環(huán)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂，尤其對高血壓患者影響更大[1]。本院自2007年7月～2010年7月，在高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術中應用全麻復合硬膜外麻醉，取得滿意的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共68例，年齡53～74歲，平均年齡60.34歲。ASA I～Ⅲ級。其中35例心電圖提示有左心室肥大、ST-T改變。有心絞痛病史者15例，陳舊性下壁心梗8例。本組病例選擇均為擇期手術，人院后經(jīng)過卡托普利、心痛定等降壓治療，使血壓波動在（140±10）/（80±15）mm Hg方可實施麻醉手術。

1.2 麻醉方法 麻醉前常規(guī)用苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5m g肌注。入手術室后靜脈輸注乳酸鈉林格氏液8～10m l/kg。先施行T8～9或T9～10硬膜外腔穿刺，置管3cm。平臥測定呼吸、循環(huán)基礎值后，經(jīng)硬膜外導管注入2%利多卡因5m l，確認為硬膜外阻滯后，開始全麻誘導：面罩吸氧下靜注安定0.2rng/kg、芬太尼2g/kg、異丙酚2m g/kg和琥珀膽堿2m g/kg后行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機，間歇正壓通氣，VT 8～10m l/kg，RR10～12tpm。麻醉維持用1%異丙酚和維庫溴銨靜注，并常規(guī)硬膜外追加局麻藥，按需吸入少量安氟醚。每隔50～60m in硬膜外追加上述局麻藥5m l。術中連續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度、心電圖、心率、血壓、平均動脈壓和氣道壓。膽囊取除后停用全麻藥，待完全清醒后拔除氣管導管。接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（芬太尼0.8～1mg，氟哌利多5m g稀釋至100m1，2m l/h靜脈泵輸入[2]。呼吸循環(huán)功能正常穩(wěn)定后安全送回病房，交待病情及注意事項。

2 結果

本組所有病例均取得了良好的麻醉效果，術中血壓穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完全，意識消失，腹肌松弛，應激反應控制在適當水平，循環(huán)功能穩(wěn)定，停藥后自主呼吸恢復快而平穩(wěn)，麻醉蘇醒快而安靜。術后鎮(zhèn)痛完善，患者無痛苦，恢復快，住院時間短。所有患者術后均無缺氧、呼吸抑制、呼吸道梗阻及低血壓等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡手術中使用二氧化碳氣腹對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的主要影響有：①對心臟直接壓迫，心舒張障礙；②胸內(nèi)壓升高，靜脈回流量降低；③壓迫腹主動脈、腹內(nèi)臟器官及靜脈。④若合并高碳酸血癥，還可導致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、血管加壓素等分泌增加，可使外周血管阻力增加，心率、血壓升高[3]；⑤氣腹時腹內(nèi)壓增加，膈肌上升，可造成回心血量減少，循環(huán)阻力增加，同時影響膈肌運動，肺順應性降低，潮氣量減少，肺擴張運動受限，導致高碳酸血癥。

高血壓患者應激狀態(tài)下對循環(huán)系統(tǒng)改變的適應能力和代償能力差，麻醉和手術期間血壓更易波動而誘發(fā)心肌缺血、甚至心肌梗死或充血性心衰等嚴重并發(fā)癥。因此，對高血壓患者的LC，應該選擇適當?shù)穆樽矸椒ǎ詼p輕圍術期應激反應，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。近年來，不斷有文獻報道LC麻醉的選擇以全麻聯(lián)合硬膜外為安全，本組68例高血壓患者行腹腔鏡手術全麻復合硬膜外麻醉效果顯著，分析理由如下：⑴全麻只能抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能有效阻斷手術區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導，從而使交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，去甲腎上腺素和腎上腺索分泌增加；⑵而硬膜外麻醉能夠阻滯交感傳入神經(jīng)，各種非生理性刺激和干擾不能傳入交感神經(jīng)的低級中樞，應激不易產(chǎn)生，同時阻滯交感傳出神經(jīng)末梢使其釋放去甲腎上腺素減少，從而降低交感神經(jīng)緊張性，減慢心率，同時擴張外周血管，減少心肌做功及氣管插管時的心血管反應；⑶硬膜外阻滯可以松弛腹部肌肉，部分阻滯腹膜及膈肌分布區(qū)域的神經(jīng)，因而明顯減少切口、氣腹及術中外周傷害性刺激向神經(jīng)中樞的傳導，使全麻用藥量明顯減少，患者蘇醒快；⑷患者清醒后術區(qū)無疼痛，減輕了拔管時因傷口疼痛、清醒后躁動所致的心血管反應。

術中注意事項有：⑴應加強麻醉監(jiān)測，防止因鎮(zhèn)靜藥物應用減少而發(fā)生術中知曉；⑵由于全麻和硬膜外阻滯擴血管的相加作用，容易引起血壓降低，麻醉前應注意適當擴容[4]；⑶硬膜外采取小量多次給藥的方法，防止低血壓的發(fā)生；⑷術中使用能量合劑和心血管藥物改善心肌代謝、擴張冠脈，預防心肌缺血、缺氧和心律失常[5]；⑸注意保溫，術中應加強體溫監(jiān)測并采取積極的保暖措施，使體溫不低于36℃；⑹注意預防二氧化碳排出綜合征，術中應保持腹壓＜1.6k Pa，術畢注意二氧化碳排出速度不要過急過快，注意監(jiān)測和及時處理。

總之，高血壓患者行LC術時采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，具有止痛完善，全麻藥和局麻藥用量少，術中血壓穩(wěn)定、血流動力學調(diào)控便易，術后清醒完全、切口鎮(zhèn)痛方便、有效，煩躁反應發(fā)生率降低等優(yōu)點，是較為合理安全的麻醉方式，值得臨床推廣應用。

[1]張玉良.不同靜脈全麻藥腹腔鏡膽囊切除術后嘔吐的影響[J].臨床麻醉學雜志,2001,17（2）：89-90.

[2]杭燕梅,張馬中,徐燕南,等.老年病人上腹部手術硬膜外阻滯復合全麻的研究[J].中華麻醉學雜志,2000,20（2）：139-141.

[3]應雋,劉存明,錢燕寧,等.胸段硬膜外鎮(zhèn)痛對開胸手術病人血糖,胰島素和皮質(zhì)醇水平的影響[J].臨床麻醉學雜志,2001,17（3）：134-136.

[4]葛寧花,薛張綱,蔣豪.硬膜外阻滯復合全身麻醉對血液動力學和血管外肺水的影響[J].中華麻醉學雜志,2001,21（4）：239-240.

[5]周廣利,于金貴,類維富.全麻復合含硬膜外阻滯在老年病人上腹部手術的應用[J].臨床麻醉學雜志,2002,18（12）：637-639.