60例創傷性休克早期診治臨床體會

張寰波 鄭宏宇

創傷性休克是指機體遭受嚴重創傷后導致有效循環血量銳減、組織血液灌注不足所引起的重要生命器官缺血、缺氧和組織細胞代謝障礙為特征的全身病理過程和臨床綜合征，其發生率在多發傷中占50%以上[1]。休克是急診各種創傷中最常見、最嚴重的并發癥，其病情危重、病死率高，常常是急診外科的主要死因。因此如何及時而有效地挽救休克患者生命和提高搶救成功率已成為急診及創傷外科面臨的首要任務。現將我院急診科2008年6月～2010年1月搶救的60例創傷性休克患者的搶救結果及體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例創傷患者，男性43例，占71.7%，女性17例，占28.3%，年齡7～65（36.5±4.8）歲。致傷原因：交通事故傷36例，壓砸傷5例，鈍銳器傷9例，其他創傷10例；開放性損傷35例，閉合性損傷25例。損傷部位：顱腦損傷13例，胸部損傷14例（血氣胸3例，胸膜聯合傷1例），腹部損傷l1例（其中脾破裂5例，肝破裂4例），多發性骨折6例，顱腦并胸部損傷8例，多發傷8例。本組患者均伴有不同程度的休克，均符合創傷性休克診斷標準，收縮壓＜90mm Hg，伴脈搏細弱、皮膚蒼白、冷汗、尿少、呼吸急促等癥狀。其中休克前期12例，輕、中度休克41例，休克中晚期7例的診斷標準。就診時間最短l5m in，最長2h。傷后1h內就診者42例，占70%；1～2h就診者18例，占30%。

1.2 救治方法

1.2.1 現場急救 現場緊急救治是指迅速解除和控制危及患者生命的傷情，因此醫護人員到達現場后應立即檢查患者BP、R、P等生命體征，并以最快的速度對原發傷做出緊急處理，早期發現休克，及時進行搶救。如有心跳、呼吸瀕臨停止等生命垂?；颊吡⒓催M行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸等心肺復蘇的搶救措施。對于開放性創傷及有活動性出血者，立即給予止血（加壓包扎或肢體近端上止血帶）等緊急包扎。四肢骨折者在搬運前先給予夾板外固定，以減少來回摩擦而進一步損傷血管；對于有合并頸椎或胸腰椎等多處骨折時應注意搬動體位；疑有血氣胸者立即進行胸腔穿刺、放置胸腔閉式引流管以及面罩吸氧。此外患者還應取平臥足高體位、保持呼吸道通暢等。

1.2.2 早期救治 患者入院后立即給予連續心電監護（EKG）、血壓監護，記錄收縮壓（SBP），平均動脈壓（M A P），吸氧（2～3L/m in），使Sp O2維持在90%以上，M AP保持在50～60mm Hg，并迅速建立2～3條靜脈通道以便盡快補充循環血量。對以胸、腹部為主的嚴重多處傷伴休克的患者，常規行急診胸、腹腔穿刺術并同時做床旁超聲檢查。胸腔創傷致血氣胸者，急行胸腔閉式引流。若經加壓輸液、輸血、吸氧等搶救后休克仍難以糾正者，急診行剖胸、腹探查術或胸腹部聯合探查術。對顱腦損傷、腦疝形成者，需迅速靜滴20%甘露醇注射液1～2g/（kg·次）以降低顱內壓，必要時加用呋塞米20m g及地塞米松10～20m g靜注[2]。開放性顱腦損傷及顱內血腫形成者在做好搶救治療的同時立即與手術室聯系，盡快實施確定性開顱手術。

2 結果

本組60例嚴重創傷性休克患者經早期院前急救、低壓液體復蘇或確定性手術治療后，存活56例（93.3%），死亡4例（6.7%）。53例輕、中度休克患者全部治愈或好轉，各項檢查均恢復正常。7例重度休克中有1例因急救時間較長，肝破裂嚴重，失血過多，途中搶救無效死亡；2例因高齡原因無法接受手術而死于多臟器功能不全綜合征（MODS）；1例急診復蘇過程中并發腦疝致昏迷不醒而死亡，其余3例經積極搶救均好轉，生命體征基本平穩。

3 討論

3.1 重視早期救治 創傷性休克因多處創傷、骨折、內臟破裂、血管損傷等引起的難以控制的大出血，再加上處于休克期的患者若機體長時間缺氧和灌注不足的狀態得不到明顯改善時，均會激發機體多種炎癥介質和細胞因子的釋放而導致MODS，如搶救不及時，將會引發一系列嚴重后果，如敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等使大多患者在傷后1～2h內死亡[3]。因此應加強早期救治，尤其抓緊傷后1h的“黃金時間”進行救治，而傷后 1h的黃金時間內，頭10m in又是關鍵性的時間，對創傷性休克的搶救及預后有重大影響。另外也有現場急救文獻報道證實，休克1h內得到急救的死亡率為10%，超過1h則明顯增加，超過8h死亡率高達75%[4]。對于ARDS，其治療主要是消除原發疾病、通氣吸氧，必要時行氣管切開、呼吸機輔助呼吸。有文獻報道，MAP為50～60mm Hg，此類控制性低血壓可使機體的代償機制充分發揮，不僅可以減少出血量，還能有效保證腦、心、腎等重要臟器的基本血液供應。

3.2 確定性手術 對于四肢血管裂傷所致外出血控制的最有效方法是用止血帶或繃帶等加壓包扎出血部位，并且抬高受傷部位可有效止血。而對于顱內出血，胸腔、腹腔和盆腔出血，多是較大動脈血管破裂或肝脾等實質臟器較大破裂傷，則需抗休克與手術同時進行。因此對凡疑有顱內出血、胸腹腔大出血等嚴重創傷危及患者生命的病情，因其發展迅速，對全身各系統均有明顯影響，死亡率高，故在血壓基本穩定后均應急早行急診確定性手術。對于嚴重創傷，尤其是實質器官破裂（如肝、脾破裂）引起的活動性大出血，急診手術更是控制出血的關鍵措施，是成功搶救此類休克的重要手段，只有盡早行手術治療才能從根本上糾正休克的病因。然而對于創傷導致的失血性休克只有確切的手術止血，才能終止因出血而加重病情發展。但傳統手術對臟器破裂大出血患者又是一次打擊，而且可能是致命的打擊。因此，必須要求手術簡單快速而有效。新發展起來的介入手術剛好彌補了這一不足，它通過海綿膠等栓子栓塞出血臟器的大血管來止血，取得了顯著效果。本組9例肝、脾破例大出血患者除1例因出血過多未到醫院就途中死亡外，8例行介入手術治療后，出血均已停止，缺血癥狀基本改善，生命體征也恢復正常。

3.3 液體復蘇 創傷性休克患者導致死亡的主要原因不再是基礎的創傷，而是休克失血過多所引起的循環功能紊亂，因此早期液體復蘇是抗休克的關鍵措施[5]。創傷性休克多因創傷致失血所產生的有效血容量銳減、組織灌注不足和缺氧等全身應激反應，甚至引起的微循環灌注障礙或衰竭、細胞代謝障礙和酸中毒，最終導致細胞結構和功能改變、細胞凋亡、MODS。合理的液體復蘇可迅速補充有效循環血量，改善組織灌流、氧合和代謝能力，防止或減輕MODS，是搶救創傷性休克的基本手段。臨床上休克后應快速恢復血壓的概念主要源于控制性出血性休克，但臨床上失血性休克大多為非控制性出血性休克。故現在一般主張采用低壓液體復蘇來搶救休克患者。低壓液體復蘇亦稱限制性液體復蘇或延遲液體復蘇，是指當機體處于有活動性出血的創傷失血性休克時，通過控制液體滴注的速度使機體血壓保持在一個較低水平的范圍內，直到完全止血。有研究證實，對于活動性出血在徹底止血前如果進行快速大量的液體復蘇，會使凝血因子稀釋、凝血塊形成困難或使已經形成的凝血塊脫落，加重失血，另外血液過度稀釋還可加重缺氧和酸中毒，引起電解質紊亂和酸堿失衡；若過早升高的血壓，不但不能提高患者的存活率，反而增加了病死率和并發癥的危險。而早期的低壓液體復蘇可明顯減少出血量，避免過分擾亂機體的內環境和代償機制，從而改善預后，顯著提高休克患者早期和后期的存活率[6]。鄭偉華等通過探討兩種液體復蘇效果比較也得出：搶救創傷性失血性休克低壓液體復蘇明顯優于積極液體復蘇[7]。本組除8例內臟破裂患者止血前正壓液體復蘇外，其他患者均采用低壓液體復蘇來糾正休克，療效滿意。另外，對于休克程度較輕而顱腦損傷嚴重患者，則應重點防止顱內高壓，早期大量補液擴容，可加重腦水腫，增加顱內壓危險，這時低壓液體復蘇時需盡量使用膠體液（如血安定、低分子右旋醣酐、紅細胞旋液或全血等）；當伴有肺挫傷時，更應控制輸液的量和速度，以免大量液體的輸入加重液體滲出至肺間質而引起肺水腫，導致ARDS的發生。近年來有研究報道，高滲鹽水對顱內壓、腦氧代謝的影響與甘露醇作用相似，且降低顱內壓效果維持時間更長，對腦損傷的預后和腦功能的恢復具有積極作用[8]。故可降低顱內壓也可考慮使用高滲鹽水。

綜上所述，創傷性休克的顯著特點是病情發展快、創傷嚴重、失血量多、并發癥嚴重?；颊叽婊罨蛩劳鰳O大程度上取決于其能否在極短時間內獲得有效的救治[9]。體克的診斷治療是個綜合的過程，強調早期救治，迅速判斷休克的有無及程度，快速建立靜脈通道，確保液體能夠按需迅速輸入，吸氧提高氧含量是各種創傷失血性休克的治療基礎，其他措施如氣管插管、包扎止血、固定止痛等，對于內臟破裂較嚴重創傷失血性休克，積極采取確定性手術是根本性手段。對于非控制性出血性休克不宜快速大量的液體復蘇，應采取低壓復蘇來提高休克搶救的成功率。在搶救創傷性休克患者，行確定性手術配合低壓液體復蘇療效顯著，值得臨床推廣應用。

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