股靜脈穿刺置管在血液凈化中臨床應用

鄭學 李雄根

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例，男60例，女38例，年齡最大78歲，最小19歲，平均年齡48.5歲。其中有67例為慢性腎功能衰竭；23例為急性腎功能衰竭；8例為中毒患者。置管時間最長為2個月，最短12h。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 物品：美國ARROW牌三腔血透管1套，無菌穿刺包一個，無菌手套2副，2%利多卡因2支，另備肝素2支，0.9%生理鹽水500m l，膠布，碘酊。

1.2.2 操作步驟 患者取平臥位，選右側或左側股靜脈作為置管靜脈，下肢外展外旋25～30°。局部備皮，常規皮膚消毒，選擇腹股溝韌帶下方2.5cm股動脈內側0.5～1cm處為穿刺點，1%利多卡因局部麻醉。導管及擴張器先用肝素鹽水沖洗，5m l注射器吸少許肝素鹽水。進針方向指向趾骨聯合，邊進針邊回抽，保持一定負壓，若不能成功，把針退到皮下，改變進針方向，先向外側進針，再向內側進針，做放射狀穿刺，邊退針邊回抽，回抽血通暢后將5m l注射器換成股內靜脈穿刺針，按照以前進針的角度及方向穿刺，邊穿刺邊回抽，確保回抽血通暢后成功置入導絲、擴張器及股內靜脈導管，用注射器接導管回抽有靜脈血并通暢即接輸液裝置，用縫線及透明膠布固定好導管。其次：每次透析結束后，沖凈管腔內血液，以3m l生理鹽水與100mg肝素混合后封管，動脈端注入1.3m l，靜脈端注入1.4m l，以防血栓形成堵塞管腔。必要時換用濃肝素或尿激酶針5000單位/m l封管。每次透析后及時換藥，無菌紗布包扎肝素帽[1]。

2 結果

2.1 療效 98例患者共接受股靜脈置管，一次性成功率達96.9%（95例），96%（94例）患者血流量能達到220m l/m in以上。50例首次血透時測定血透前尿素氮（BUN）和血肌酐（Cr）值分別為（31.0±10.2）mmol/L，（1200.4±180.6）μmol/L，血透后BUN和Cr值分別為（19.0±3.5）mm ol/L，（561.1±174.9）μm ol/L，其下降范圍在35%～53%之間[2]。

2.2 并發癥 誤穿動脈導致局部血腫發生4例，局部按壓20分鐘自行吸收，重新穿刺或行對側股靜脈置管；局部滲血2例，局部壓迫后止血；發生皮下隧道口化膿性感染1例，抗感染治療痊愈；發熱1例（拔除導管后體溫下降）；發生導管堵塞及靜脈血栓形成，原因多由導管扭曲以及管周形成纖維蛋白鞘引起；導管意外脫落1例，立即拔除導管，局部壓迫30～45m in，無菌敷料包扎固定，均未造成大出血等嚴重后果[3]。

3 討論

3.1 股靜脈穿刺置管的優點 臨床上靜脈置管的途徑有多種：有頸內靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管等。頸內靜脈及鎖骨下靜脈置管因操作時對體位的要求較高，特別是躁動不安、呼吸急促、以及合并慢性阻塞性肺氣腫的病人不適宜在這些部位進行穿刺，而頸內靜脈置管部位在頸部，影響病人頭部轉動及引起頸部舒適；鎖骨下靜脈穿刺技術要求高，且存在引起血氣胸的危險，管腔內常呈負壓狀態，靜脈輸液時有引起空氣栓塞的危險。而股靜脈管腔較粗大，穿刺成功率高，易于固定，特別方便急診中毒病人的緊急搶救。且股靜脈管腔粗大、血流量大、位置固定、行走較直，因而容易穿刺，穿刺成功率高；其次周圍無重要結構，遠離心臟，為正壓靜脈，與頸內靜脈、鎖骨下靜脈穿刺相比，股靜脈穿刺置管安全系數高，穿刺引起的并發癥很少。本文成功率高96.9%，與相關文獻報道相似。

3.2 并發癥的防治 98例中4例誤穿股動脈，如出現誤穿動脈而未置管，應立即拔出穿刺針，局部按壓20分鐘，重新穿刺或行對側股靜脈置管，并減少透析中肝素用量或無肝素透析。若誤穿動脈并已經留置深靜脈血透管，可行動脈血透析，注意上機時連接動靜脈管路時要小心，防止失血。血透結束后，需拔除深靜脈導管，拔管后局部按壓20分鐘，并用砂袋壓迫3h或彈性繃帶壓迫5h（要注意足背動脈搏動以及足背皮溫）。如出現動脈瘤或靜脈瘤,應及時手術修補。局部滲血2例，局部壓迫后止血。感染方面：發生皮下隧道口化膿性感染1例，抗感染治療痊愈；發熱1例（拔除導管后體溫下降）；注意對局部定期消毒，保持局部干燥及時更換敷料，就可有效減少感染的機會。即使出現感染后使用肝素鹽水+抗生素（頭孢唑林針劑0.5g）混合封管后，均能消除癥狀。提示導管感染率隨著留置時間延長而上升。有時抗感染效果不好，或者合并有高熱患者要全身使用抗生素（可選用頭孢類抗生素針劑，療程3天左右），如果治療效果差則要拔出導管，換其它地方穿刺置管。發生導管堵塞及靜脈血栓形成。原因多由導管扭曲以及管周形成纖維蛋白鞘引起。可給予20m L生理鹽水將導管沖洗干凈后再根據管腔容積在導管的動靜脈端分別注入1.4～1.6m L尿激酶溶液（每毫升含尿激酶1萬U），推注完畢立即關閉導管夾,保持正壓封管，防止血液反流。管腔中的尿激酶保留1h，再用注射器抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊棄掉，然后注入首劑量肝素，或直接連接透析管路進行常規透析。預防方法：加強護理，保持輸液通暢；選擇優質導管；間斷肝素鹽水沖洗[4]；肝素帽一次性使用，嚴格消毒導管皮膚出口并用無菌敷料妥善固定；透析室空氣應該定期消毒，操作時應該避免人員走動預防感染。封管時用20m L的生理鹽水將管道里的血液脈沖式加壓沖洗干凈，再用2m L的注射器精確推注肝素溶液，推注量不得小于管腔內容積；導管意外脫落多是因為患者活動過多，固定導管的縫線撕裂所致，應立即拔除導管。避免將導管沿原路插入，每次換藥時，要注意觀察導管位置及縫線固定情況，必要時重新縫合固定。加強對病人的健康宣教，提高病人自我護理的能力和意識[5]。總之股靜脈置管操作簡便、安全、無需特殊體位，我們只要把握進針的深度和角度，定位準確，體位適合，穿刺成功率高，并發癥少，可較長時間留置。特別適合于基層醫療單位操作欠熟練初學者，對于頸內靜脈置管存有禁忌患者也適用[6]。

[1]Fan PY，Schwab SJ.Principles and practice of dialysis[M].USA：Williams ＆Wilkins,1994：22-24.

[2]王玉柱,于仲元,朱軍,等.股靜脈與頸內靜脈置管雙腔導管在血液透析中的應用[J].中國血液凈化,2002,1（2）：39-41.

[3]梅長林,葉朝陽,趙學智.實用透析手冊[M].北京：人民衛生出版社,2003：761-762.

[4]丁瑾.深靜脈留置導管純肝素封管在血液透析中的應用體會[J].中國血液凈化雜志,2006,5（7）：404.-404.

[5]吳億,趙洪雯,王殿珍,等.不同途徑中心靜脈置管對血液透析并發癥的影響[J].第三軍醫大學學報,2008,30（12）：1206-1208.

[6]Joos L,Chhajed PN,Wallner J,et al.Pulmonary infections diagnosed by BAL：a 12-year experience in 1066 immunocompromised patients[J].Respir Med,2007,101（1）：93-97.