Onyx血管內栓塞腦動靜脈畸形的護理

王澤云

(山東省 臨沂市沂水中心醫院介入科 276400)

腦動靜脈畸形(AVM)是一種先天性疾病，是由于病變部位的動靜脈之間缺乏正常毛細血管網，使動脈與靜脈直接相連，形成腦動靜脈之間的短路。此類病人中有50%～77%出現由于顱內出血，如腦實質內出血、腦室出血或蛛網膜下隙出血所導致的頭痛及神經功能缺失等一系列臨床表現［1］AVM也是青少年病人中最易致殘的一種先天性疾病。手術切除病灶和血管內栓塞是目前治療腦AVM的兩種主要手段。隨著神經介入放射學技術和材料學的進步，血管內栓塞治療以其微創、耗時少的優點已成為腦AVM治療的重要選擇［2］。AVM血管內栓塞由于能夠完全、永久地閉塞病灶，恢復腦組織的正常血流，清除病灶破裂出血的危險因素，大大地降低了該類病人的病死率和致殘率。但術后病人常出現切口出血、癲癇發作、頭痛、意識喪失甚至昏迷、肢體不完全性癱瘓、失語等護理問題。護理人員如何在術前和術后給予病人有效的健康宣教和有效預防，并能夠及時識別病人的早期癥狀，給予有效護理，對于保證病人的手術效果，促進身心康復意義重大。Onyx是一種新型的非粘附性液體栓塞劑，2003年l0月在中國獲準用于臨床。我院2004年6月～2010年6月用非粘附性液體栓塞劑Onyx治療AVM 17例，經過制定嚴密的護理措施和有效護理，取得較好的效果。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病人共17例，其中男11例，女6例;年齡18歲～61歲，平均32歲。其中頭痛6例，癲癇2例，神經功能障礙l例，顱內出血8例。術前病人均行全腦血管造影檢查。

1.2 方法

1.2.1 血管內栓塞材料 Onyx

Onyx是由美國MTI公司生產的一種新型非粘附性液體栓塞劑。Onyx是由次乙烯醇異分子聚合物、二甲基亞砜及鉭粉按一定比例組成的混懸液，是一種非粘附性液體栓塞劑。2003年10月正式進入我國并在臨床應用，非粘附性液體栓塞劑Onyx具有良好的持續的可控性，操作者能緩慢地控制栓塞劑，使栓塞劑在畸形病灶內充分彌散而將腦AVM的絕大部分，甚至整個畸形血管團，達到理想的栓塞［3］。

1.2.2 手術過程

手術在全身麻醉下進行，應用Seldinger技術穿刺右股動脈，置入6F導管鞘，先行全腦血管造影，通過DSA的影像資料了解AVM的位置、大小、供血動脈及引流靜脈的情況等，詳細制定栓塞的治療方案。栓塞治療全過程在全身麻醉和肝素化下進行。常規消毒鋪巾，Seldinger技術穿刺右股動脈，將6F導引導管放入頸內動脈或椎動脈內，然后在路徑圖(Road－map)指導下，將微導管送至畸形血管團處，注入Onyx進行栓塞，使Onyx彌散入畸形血管團中。對所有病例給予術前、術后護理，特別是術后并發癥的護理。

2 結果

栓塞后造影畸形團完全栓塞4例，栓塞體積為75%以上8例，50%以上5例。術后病人出現頭痛9例，失語l例，癲癇2例。1例于術后當日出現上肢力弱，經對癥治療3 d后肌力完全恢復，治愈出院。本組術中、術后無死亡病例，均獲得成功。術后無遠期并發癥，3～6d出院。

3 護理

3.1 術前護理

3。1.1 加強病人心理護理 病人因缺乏疾病的知識，特別是缺乏對手術知識及手術效果的認識，多表現為緊張、恐懼。護理上給予認真評估病人的心理狀態，認真講解手術的過程及術后注意事項，以及如何做好術前及術后的配合。通過各種方法努力提供病人及家屬各種心理支持、鼓勵和積極的心理暗示，減輕其心理負擔，避免精神緊張、增強病人對治療的信心。

3.1.2 一般護理

詳細記錄病人的意識情況，瞳孔大小，生命體征及肢體活動情況，備好各種搶救藥品及物品。完善各種術前檢查，包括血常規、肝腎功能、出凝血時間、凝血酶原時間等。進行藥物過敏試驗，術區備皮，并練習床上排尿排便，尤其應注意病人的術前血壓和足背動脈搏動情況。

3.2 術中配合

血管內栓塞治療腦AVM，采用全身麻醉下，護士應熟悉手術所有步驟，掌握所用物品的性能及特點。我們的作法是:(1)建立靜脈通道，利用三通，作到既可輸入液體，又可同時輸入尼莫地通;(2)實施全身肝素化，按1mg/kg給予首次量靜推，每隔2h補充半量;(3)注意加壓袋的壓力變化及液體量的多少，隨時進行調節;(4)仔細觀察病人的神志、血壓、脈搏及肢體活動情況，及時向手術者匯報;(5)每次注onyx膠栓塞后立即檢查病人，如發現異常及時向手術者匯報并采取相應的處理措施;(6)栓塞結束時計算病人體內肝素剩余量，按1:1的比例用魚精蛋白中和，靜推魚精蛋白時要緩慢，以免引起病人過敏反應。

3.3 術后護理

3.3.1 術后一般并發癥的預防及護理

3.3.1.1 切口出血 術后指導病人絕對臥床，股動脈穿刺拔管后用手按壓20min，加壓包扎，股動脈穿刺側肢體制動24h。

3.3.1.2 壓瘡和關節僵 直穿刺肢體盡量保持平伸制動，2 h翻身1次，翻身時采用縱軸式翻身方法，角度不超過60度，避免壓瘡發生并能預防關節僵直，緩解疲勞，同時避免局部出血的發生。按摩制動肢體，促進靜脈回流，緩解肢體腫脹及不適感。

3.3.1.3 肢體缺血性壞死 由于包扎過緊或栓塞，可導致病人肢體缺血。護理人員應嚴密注意觀察股動脈穿刺點有無滲血，足背動脈搏動情況，如發現足背動脈搏動減弱或消失，皮膚發紺，皮溫降低，肢體麻木等癥狀時，要立即通知醫生，積極采取措施，及時處理，以防肢體壞死。

3.3.2 術后特殊并發癥的預防及護理

3.3.2.1 腦血管痙攣 由于導管及栓塞材料對血管機械刺激導致血管痙攣。腦血管痙攣多為暫時性的不良反應，它可導致血流速度減慢，血液黏稠度增加，表現為一過性，如術后頭痛、短暫的意識喪失、癲癇、肢體癱瘓、失語等。密切觀察是否出現進行性加重的頭痛、腦膜刺激征;觀察意識狀態及神經系統定位體征，如果意識障礙加重，或由清醒轉為昏迷，出現肢體癱瘓、失語等，遵醫囑按時給予鈣通道阻滯劑，在用藥過程中嚴密監測血壓［4］。早期發現病情變化，及時治療可避免因腦缺血缺氧而出現不可逆的神經功能障礙。本組術后9例頭痛病人中，經評估其中3例為栓塞后栓塞側劇烈頭痛，考慮為術后腦血管痙攣引起的，及時通報醫生，給予尼莫地平、高壓氧等治療后均好轉恢復。本組中的l例失語、1例不完全性癱瘓和2例癲癇病人，經評估都是由于術后嚴重的腦血管痙攣引起的神經功能障礙，由于發現及時，給予緊急處理，病人癥狀體征緩解。

3.3.2.2 畸形血管破裂出血 栓塞后畸形血管破裂出血是腦AVM血管內治療的重要并發癥。發生原因為微導管或導絲刺破畸形的血管團，微導管粘連后牽拉導致畸形團出血［5］。本組無出血病例發生。主要采取了以下預防措施:密切觀察病人的意識狀態、瞳孔及生命體征的變化，觀察有無頭痛和惡心嘔吐情況;避免一切可能引起出血的因素，如用力排便、打噴嚏、情緒激動等;避免不恰當的檢查，如咽反射可引起惡心甚至嘔吐可致顱內壓增高。如果病人出現劇烈頭痛，噴射性嘔吐，意識障礙，神經功能缺失體征，應立即通知醫生。

3.3.2.3 正常灌注壓突破綜合征 因腦AVM病人動脈間盜血嚴重，正常腦組織長期處于低灌注狀態，腦組織壓力低而腦組織慢性缺血、缺氧，另外在血管內栓塞過程中，由于瞬間將動靜脈短路阻斷，遠處于低灌注的正常腦組織供血動脈的血流量迅速增加，其自動調節功能失調。不能適應突然的變化，導致嚴重的腦水腫，腦腫脹，甚至顱內出血，這種現象稱為正常灌注壓突破綜合征［6］。主要臨床表現為術后病人意識狀態改變和血壓變化。為預防正常灌注壓突破綜合征的發生，控制低血壓是防止此并發癥的關鍵手段。Onyx期間和術后24h～48h內控制病人血壓維持在較低的正常范圍內，是預防和減少腦AVM致顱內出血的重要措施之一;但應注意血壓不宜降低過多，需在血壓持續監測情況下進行，應為發病前其本人基礎血壓的2/3。在降壓過程中，根據血壓的變化，調整每單位時間降壓藥的用量，并注意觀察病人的意識狀態、頭昏、頭迷等缺血癥狀。在術后9例頭痛病人中，經臨床觀察及評估，其中6例因為畸形團體積較大，術后應用控制低血壓的方法，使病人在栓塞早期平安度過危險期。無正常灌注壓突破綜合征的發生。

4 討論

腦AVM由于動、靜脈之間存在的短路，具有高流低阻、靜脈壓增高、血液分布異常、正常腦灌注不足及腦血管自動調節功能失調等血液動力學特征。神經血管內栓塞治療是上世紀70年代末期發展起來的一項新興的邊緣學科，對于腦AVM的介入治療具有創傷小、恢復快和簡潔等優點，逐漸被神經臨床醫生所接受。但長期以來，腦AVM所應用的以a－氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)為代表的氰基丙烯酸酯類栓塞劑具有粘連微導管、固化后硬度大以及注射不易控制的缺點，限制了血管內栓塞治療腦AVM的范圍和療效［7］。

Onyx是由次乙烯醇異分子聚合物(EVOH)、二甲基亞砜(DMSO)及鉭粉微粒按照一定比例組成的混懸液。其中，用于腦AVM栓塞的Onyx中EVOH占溶液總體積的6.0%、6.5%或8.0%。它是上世紀90年代后期開始研究并在本世紀用于臨床血管內治療的新型非粘附性液體栓塞劑，克服了原來氰基丙烯酸酯類栓塞腦AVM難度高、風險大、治愈率較低(一次血管內治療完全栓塞率不足l0～15%)的缺點，大大提高了腦AVM血管內栓塞治療的治愈率［7］，降低了風險性［8］，有望使近50%腦AVM能夠經血管內途徑達到治愈，也大大拓展了血管內治療的廣度。Onyx因此被認為是在腦血管病血管內介入治療史上具有里程碑意義的進步。

由于Onyx栓塞劑能夠最大限度地將AVM的畸形血管團閉塞，阻斷了絕大部分的動靜脈間短路，供血動脈近端壓力突然增高，使得原處于低灌注狀態的正常腦組織供血動脈的血流在短時間內劇增，加上低血流狀態下自動調節功能的失調，難以適應突然的血液動力學變化，容易出現嚴重的顱內壓升高、急性血管擴張、滲血以及腦水腫、腦腫脹甚至顱內血管破裂出血，患者出現頭痛、嘔吐，甚至意識障礙等癥狀。因此，術中保持低腦血流量和低動脈血壓是保證栓塞成功的重要因素，而術后對患者施以控制性低血壓為核心的整體護理更是保持栓塞效果的最重要環節。

目前，血管內栓塞治療AVM作為單獨治療或開顱手術的重要輔助手段，因其創傷小，效果好而在國內外被廣泛采用，因此，對護理技術也提出了更高的要求。護理人員應嚴密觀察病情變化，及時發現各種先兆癥狀和體征，不斷總結和發展有效的護理措施，以期最大限度地降低并發癥的發生率，提高病人的術后生命質量。

［1］Lin CL，Loh JK，Kwan AL，et a1.Spontaneous intmcerebral hemorrhagein children［J］.Kaohsiung J Med Sci，1999，1 5(3):146—151.

［2］馬廉亭.介入神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2003.277 －280.

［3］Molyneux AJ，Cekirge S，Saatci I，et a1.Cerebral aneurysm multicenter European Onyx(CAMEO)trial，results of a prospective observational study in 20 European centers［J］.Am J Neuroradiol，2004，25(1):39—51.

［4］劉麗娟，蘇蘭若.蛛網膜下腔出血并發癥的預防及護理［J］.中國醫科大學學報，2005，34(3):285 －286.

［5］劉啟鋒，王淑新，劉明，等.腦血管畸形血管內治療的并發癥及其防治［J］.中國腦血管病雜志，2005，2(1 1):516—517.

［6］Sekhon LH，Morgan MK Spence I.Normal perfusion pressurebreakthrough:The role of capillaries［j］.J Neurosurg，1997，86(3):519—524.

［7］Jahan R Murayama Y，Cobin YP，et a1.Embolization of arteriovenous malformations with Onyx:clinicopathological experience in 23 patients［J］.Neurosurgery，2001，48(5):984—995.

［8］Hemesniemi J，Romani R，Lehecka M，et a1.Present state of microneurosurgery of cerebral arteriovenous malformations［J］.ActaNeurochir Suppl，2010;107:71—76.