開放式與密閉式吸痰對機械通氣患者監護指標的影響

陳紅芹

(山東省 臨沂市沂水中心醫院 276400)

機械通氣是ICU救治危重癥患者的一項重要搶救措施，使用機械通氣需要為患者建立人工氣道，氣管切開或氣管插管，吸痰就成了臨床護士的一項工作量大且重要繁瑣而必不可少的操作。呼吸道感染越來越引起臨床醫務工作者的重視。吸痰過程是引起呼吸道感染的重要環節［1］。我科ICU自2010年2月起給機械通氣患者使用呼吸麻醉吸痰管吸痰，并自行研制了單插管雙排氣輸液器分別接呼吸麻醉吸痰管的綠色和黑色接頭進行氣道濕化，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

80例機械通氣的患者，男43例，女37例，年齡43.85歲，平均56.7歲，其中心肺復蘇(CPR)術后4例，成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)10例，慢性阻塞性肺疾病18例，藥物中毒10例，重癥顱腦損傷27例，風心病4例，肺癌晚期2例，重度燒傷2例，急性重癥胰腺炎2例，食管癌術后吻合口瘺1例。隨機將80例患者分為對照組(32例)和實驗組(48例)，經統計學檢驗，兩組病例在年齡、性別、病種、病情輕重及通氣狀況等方面無顯著差異(均 P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法

1.2.1.1 實驗組:采用呼吸麻醉吸痰管及單插管雙排氣輸液器形成的密閉式氣道濕化吸引系統吸痰，呼吸麻醉吸痰管由太平洋醫材股份有限公司生產，型號為14FR，全長40厘米，單獨包裝，由保護套、高質量硅膠管、吸痰管頭端綠色和黑色兩個注水孔、尾端控制鈕組成，吸痰管頭端T型套口類似三通分別接人工氣道及呼吸機管路，吸痰時尾端接吸引器。我們自行研制的單插管雙排氣輸液器由濰坊市華星醫療器械有限公司生產，在輸液器茂菲氏滴管下面輸液管的中央處分成兩個輸液通道，各有一個輸液夾，末端分別接在呼吸麻醉吸痰管的綠色和黑色兩個注水口上，輸液器插在配好的袋裝濕化液(0.45%生理鹽水)上，形成了一個密閉式氣道濕化吸引系統。患者需要吸痰時，先打開接呼吸麻醉吸痰管綠色注水口的輸液夾，根據痰液粘稠情況滴入適量的濕化液，左手持呼吸機與人工氣道銜接處及負壓吸引連接控制閥處，右手持吸痰管沿氣管插管或氣管切開插入所需深度，吸痰管有長度標志，便于掌握吸痰深度，左手間斷按下控制閥開關，負壓吸引，右手邊吸邊旋轉撤出吸痰管，，將吸痰管退至導管上的黑色指示線處，打開接黑色注水口的輸液夾，沖洗吸痰管后夾閉。將吸痰器的吸引管道插在1:50的84消毒液中沖洗后備用。呼吸機正常工作，機械通氣的壓力維持不變。吸痰時間和次數不受限制。吸痰前后均給患者吸入純氧3分鐘。

1.2.1.2 對照組:采用江蘇省長豐醫療實業有限公司生產的一次性使用吸痰管，患者需要吸痰時，操作者戴手套，吸痰管接吸引裝置，助手一手拿用注射器抽吸的0.45%生理鹽水濕化液，一手斷開呼吸機，助手向人工氣道滴入適量的濕化液后，操作者將吸痰管輕輕插入呼吸道，按壓負壓吸引器開關開始吸痰，因吸痰時呼吸機不能正常工作，故吸痰時間和次數受到嚴格控制，特別是無自主呼吸或自主呼吸微弱的患者，心率、血氧飽和度等各項指標會受到很大的影響。吸痰前后同樣給患者吸入純氧3分鐘。

1.2.2 統計學方法

統計資料采用SPSSl3.0統計軟件計算完成，計量資料以均數標準差±s表示，使用t檢驗法。

2 結果

表1 實驗組與對照組兩組吸痰前5mim、中、后5min心電監護指標的變化比較

由表1可以看出實驗組與對照組吸痰前5min心電監護指標差異無統計學意義(P＞0.05)，對照組吸痰過程中SPO2明顯下降，心率、血壓明顯上升，與實驗組比較有非常顯著性差異(P＜0.01):實驗組與對照組吸痰后5min SPO2、心率、血壓比較有顯著性差異(P ＜0.05)。

3 討論

3.1 使用密閉式吸痰技術可以降低吸痰時患者的恐懼、抵觸感

由于傳統開放式吸痰操作時必須斷開呼吸機，加之斷開呼吸機時，呼吸機立即發出報警聲音，許多病人在吸痰時感到恐懼，表現為煩躁不安，掙扎抵觸，加上病人對呼吸機的依賴，限制了活動，容易產生心理障礙。而密閉式吸痰不需脫機，給病人一種安全感。張勁等研究表明［2］，密閉式與開放式吸痰兩組清醒病人吸痰恐懼感發生率比較，差異有顯著性意義(P＜0.01)。提示密閉式吸痰較開放式安全、舒適。

3.2 密閉式吸痰操作簡便、節約人力成本

與開放式吸痰比較，密閉式吸痰的在使用中減少了打開一次性吸痰管、斷開呼吸機連接、吸痰后重新帶機的步驟，整個過程用時明顯縮短，吸痰無需準備，隨時可以進行，整個操作過程20 s左右，非常簡便，大大提高了工作效率。操作簡單、方便、省時、降低了吸痰費用，使用呼吸麻醉吸痰管及單插管雙排氣輸液器氣道濕化吸痰時只需一人操作，氣道濕化通過輸液器滴入人工氣道內，減少了使用空針連接接頭的頻率，既節約了時間、呼吸麻醉吸痰管是單一滅菌包裝，全封閉式，可持續應用24小時，吸痰管外有一層塑料保護套，吸痰時可不用帶手套，既節約了時間又降低了吸痰耗材，減少了人力，還避免了接口污染，是操作更科學規范化。

3.3 密閉式吸痰對患者呼吸和循環功能影響小

傳統開放式吸痰由于患者和呼吸機的斷開，使得肺容量大幅度減少，出現肺泡萎陷，動脈血氧飽和度降低，反射性心率增快和血壓增高。采用密閉式吸痰時無需斷開呼吸機，氣道壓力不受影響，血氧飽和度及血流動力學保持相對穩定。開放式氣管內吸痰時需脫開呼吸機，解除PEEP，進行負壓吸引的同時也將肺內部分氣體吸走，導致肺容積下降，肺泡內壓下降，使已復張的肺泡又迅速塌陷，氧合面積急劇減少，造成短時通氣/血流比例失調，產生了右向左的血液分流［3］，此時流經這部分肺的靜脈血得不到氣體交換，直接混入動脈血，引起PaO2顯著下降。同時因肺泡氧分壓正常，導致肺泡一動脈血氧分壓差明顯增大，導致或加重低氧血癥。ARDS的患者如反復采用開放式氣管內吸痰，反復脫機，造成肺泡反復的塌陷和復張，可引起肺泡的牽拉損傷，以及促使肺表面活性物質的排出和滅活，加重肺損傷，進一步加重低氧血癥［4］。本實驗研究表明使用密閉式吸引技術能明顯減少吸痰過程中SpO2下降的發生。使用一次性吸痰管吸痰過程中，由于不能維持氣道的密閉性，而且不能同時進行機械通氣，使呼氣末正壓不能維持，從而發生吸痰過程中SpO2下降。

3.4 密閉式吸痰有利于控制院內感染

據文獻［5］報道一個人每次咳嗽可排出10000—1000000個帶菌粒子，形成的氣溶膠氣團，其粒徑從100U－0.5U不等。患者咳嗽產生的帶菌飛沫最高達到 33970.27cfu/m3［6］，密閉式氣道濕化吸引系統吸痰特別適用于機械通氣患者合并有肺部感染、氣道分泌物多、或合并綠膿桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等特異菌感染又需頻繁吸痰的患者，因它有完整的密閉性，即使吸痰時也不會因痰液的噴出而感染其他患者和醫務人員及周圍環境，避免了交叉感染，保護了患者和醫務人員的安全。

綜上所述，對于ICU機械通氣患者，使用密閉式吸痰法可有效的維持SP02和血流動力學的穩定，減輕低氧血癥的癥狀，保持呼氣末正壓通氣，避免肺容積急劇下降，減少肺萎陷的發生，同時降低心肌耗氧量，從而減輕吸痰對患者呼吸和心血管系統所造成的不利影響。同時密閉式吸痰方式不僅保持了呼吸機治療條件的相對穩定，操作簡便，安全性強，還有效控制了院內感染的發生。因此，密閉式吸痰的呼吸道管理方式更科學，更合理。

［1］杜斌，呼吸機相關性肺炎.中華醫學雜志.2002.82(2):141－144.

［2］張勁，金環，陳冬娥等.密閉式與開放式吸痰效果觀察［J］，護理學雜志，2004，19(13):55.

［3］皮紅英，張黎明，高巖.不同吸痰方式對急性呼吸窘迫綜合征患者肺換氣功能的影響［J］.中華護理雜志，2005，40(5):333.

［4］俞森洋主編.現代機械通氣的監護和臨床應用［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2000，398—409.

［5］于璽華，現代空氣微生物學.北京:人民軍醫出版社.2002.12 －16

［6］范關榮，陳宗南等.上海生物醫學工程雜志，2004.25(4):20.