急性有機磷中毒反跳的防范與護理

趙慶花

(山東省 臨沂市沂水縣人民醫院 276400)

急性有機磷中毒是急癥搶救的主要病種之一，反跳是常見的并發癥，也是死亡的第二高峰期，所以加強反跳的預防及護理至關重要。我院2006年1月～2010年6月收治58例急性有機磷中毒病人中9例發生反跳?，F報告如下。

1 臨床資料

我科2006年1月～2010年6月共收治有機磷中毒患者58例，其中，男23例，女35例;氧化樂果中毒23例，新硫磷中毒12例，敵敵畏中毒23例。服藥后30 min就診者38例，1h就診ll例，9例服藥時間不詳。

2 結果

58例有機磷中毒患者，成功救治56例。9例患者出現反跳現象，均為口服氧化樂果中毒，其中2例死亡。

3 討論

急性有機磷中毒救治時，少部分患者在癥狀緩解的恢復期出現肺水腫，呼吸肌麻痹，呼吸中樞衰竭導致死亡。這種現象稱作“反跳”。在救治時把握反跳發生的原因與規律，及時發現，及早治療，有利于提高搶救成功率。

3.1 反跳的原因

3.1.1 洗胃方法不當 洗胃不徹底，胃腸道內殘留農藥繼續被吸收。

3.1.2 阿托品使用不當 阿托品減量過快或停藥過早，膽堿脂酶復活劑未早期使用。

3.1.3 農藥的種類 劇毒藥、強毒藥很少見反跳現象，而低毒的氧化樂果最易發生反跳，且發生時間晚，多在中毒的2～7 d，本組9例反跳患者均為口服氧化樂果中毒者。

3.1.4 有機磷在肝內氧化 有學者提出，有機磷在肝內氧化成比原毒性增高300～6000倍的毒性成分，隨膽汁排出而儲存在膽囊內，當進食或看見別人進食時，膽囊收縮，含有劇毒的膽汁排入十二指腸，經小腸吸收入血而發生中毒。

3.1.5 缺氧 重度有機磷中毒往往存在肺氣腫、氣管痙攣、肺部感染等，造成支氣管管腔內上皮細胞脫落堵塞氣道，發生缺氧而誘發反跳。

3.2 反跳的臨床特點

3.2.1 出汗 重癥有機磷中毒患者出汗較多，伴有肺水腫者，口鼻可涌出大量白色泡沫，經阿托品治療后稍有好轉則面紅干燥。如好轉后又出現前額、發際、鼻尖、兩側腋下及兩乳間出現微汗，顏面由潮紅變為蒼白，口唇由干變濕，唾液分泌增多，提示可能出現反跳。

3.2.2 瞳孔縮小 有機磷中毒特征是瞳孔縮小，對光反射消失。如病人經救治好轉后散大的瞳孔又縮小，并出現不明原因的胸悶、腹痛、出汗等，應考慮病情反跳。

3.2.3 血壓升高 重癥有機磷中毒病人血壓一般偏高，經治療好轉后多降至正常，若病情反復可再升高。

3.2.4 肌顫 肌顫是有機磷中毒患者的典型表現，常自眼肌、面肌及舌肌開始，逐步發展至全身，抽搐后表現為肌麻痹、肌無力、腱反射降低或消失。若患者經搶救好轉，肌顫消失后又出現，則提示病情發生反跳。

3.3 反跳的防范

3.3.1 早期迅速徹底清除毒物 徹底清除毒物是搶救有機磷農藥中毒者成功的前提［1，2］。目前認為殘留藥物再吸收是有機磷農藥中毒發生反跳的重要原因，因此徹底清除毒物不僅是治療成功的關鍵，也是預防反跳發生的重要的措施。急性有機磷中毒患者必須徹底洗胃，洗胃必須及時，在沒有確定口服藥物時，洗胃液多采用清水，因其取用方便、足量，可爭取搶救時間，不拖延病情。洗胃管要粗，直徑為10mm最為適宜，應反復清洗直至無味，第1次洗胃后胃管內注入解磷定1～2 g，夾住胃管30min，洗胃結束后給予20%甘露醇灌注進行導瀉。

3.3.2 立即建立靜脈通道 在搶救和洗胃的同時迅速建立兩條靜脈通道，一條靜注阿托品;另一條供靜脈滴注解磷定及其他搶救藥物，使搶救藥物迅速在體內達到有效濃度。

3.3.3 早期足量使用阿托品 特效解毒劑以及維持阿托品化是搶救成功防止反跳的重點，應盡量在4～6 h內使患者達到阿托品化，超過12 h預后較差。阿托品化后維持給藥一段時間，再根據病情及個體化原則逐漸減量，充分發揮其拮抗作用。

3.3.4 密切觀察病情 觀察要點主要包括意識、瞳孔、血壓、肌顫等。

3.3.5 做好飲食指導 避免進食過早，因為有機磷經過肝臟代謝后，可以變成毒性更強的物質，過早進食，毒物又可經膽管排入腸道，引起毒物再吸收，一般禁食24～48 h，首次司進流質飲食，并觀察病情有無變化，以高熱量、高維生素、易消化的飲食為主［3］。

3.3.6 避免過早下床活動 嚴重中毒恢復期不可過早下床活動，以防止發生心律失常導致死亡。病情穩定后，再逐漸增加活動量。

3.4 反跳的護理

一旦發生反跳，立即采取有效措施予以救治，遵醫囑迅速給阿托品使患者再次達到阿托品化。

3.4.1 靜脈輸液時嚴格控制滴速 控制在40～60滴/min，因毒物對心肌直接作用誘發心律失常，如果滴速過快，會加重肺水腫，同時血中阿托品濃度降低可誘發反跳。

3.4.2 保持呼吸道通暢 防止呼吸道分泌物及嘔吐物堵塞，隨時做好吸痰準備，并頭偏向一側，昏迷者可用開口器、舌鉗固定舌部，防止舌后墜引起窒息。

3.4.3 立即吸氧 氧流量根據低氧程度而定，濕化瓶內用30% ～70%酒精，預防和糾正肺水腫。

3.4.4 防止腦水腫 正確有效地應用脫水劑，同時頭部放置冰袋或冰帽可降低腦組織代謝，提高腦組織對毒物和低氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正。

3.4.5 昏迷患者留置尿管 準確記錄出入量，防止電解質紊亂及酸堿平衡失調。

4 小結

徹底清除毒物，合理使用阿托品，防止阿托品中毒，早期配合膽堿酯酶復能劑的使用，嚴密觀察病情，及時發現反跳先兆，針對反跳發生的原因，采取積極有效的防范和護理，才能提高救治率，預防并發癥，降低因反跳引起的死亡。

［1］魏存才，宜興.急性有機磷農藥中毒救治中阿托品中毒原因及對策［J］.內科急危重癥雜志，2004，10(4):236—237.

［2］王維峰.49例有機磷農藥中毒治療中出現反跳的原因分析及護理對策［J］.現代護理，2003，9(10):78l－782.

［3］張壽林.農藥中毒［M］北京:化學工業出版社，1999.891一909.