孫 凱

我院1996年～2009年4月共收治閉合性脛骨遠端骨折202例，共208個小腿，均行閉合復位交鎖髓內釘內固定治療，取得了滿意的療效，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 選擇脛骨平臺5cm以下及踝關節以上5cm以內和骨折有完整骨髓腔者202例，男性145例，女性57例;年齡18～86歲，平均52歲。均為新鮮骨折。其中多段骨折29例。致傷原因:道路交通傷140例，墜落傷35例，異物砸傷20例，其他7例。合并跟骨骨折39例，同側股骨干骨折31例，對側股骨干骨折17例，腹部閉合傷21例，脊柱脊髓損傷15例，高血壓41例，心律失常冠心病29例。

2 手術方法 取仰臥位，髕骨下極縱行長約2cm切口，劈開髕韌帶，用開口錐在脛骨平臺斜坡處開口。助手用雙手在體外復位，把持骨折遠近兩端，用髓腔鉆依次擴髓，感覺髓腔鉆鉆到堅硬骨質并能勉強通過時為最佳，并確定髓內釘直徑與長度。將主釘安裝在把手上，復位后，主釘自開口處順行插入，在通過斷端時注意找尋遠端髓腔，主釘的理想長度應在脛骨遠端垢線處。在體外瞄準器的指引下，安裝遠端鎖釘后，手持把手左右旋轉搖晃，以確定遠端鎖定和利于斷端骨折片的復位，如果是橫斷骨折，則可以通過打拔器來加壓。然后在瞄準器引導下安裝近端鎖釘。所有患者均采用Ⅰ期靜力鎖定。鎖釘全部放置成功。

3 術后處理 術后彈性繃帶包扎患肢，均使用下肢靜脈循環驅動器，2次/d，30min/次，或術后第2天使用關節功能訓練機(CPM)，2次/d，30min/次。使用抗生素 3～5天。1周后可扶雙拐不負重行走，逐漸過渡至完全負重。粉碎性骨折和不穩定性骨折下床和負重時間應適當延長。術后3個月視骨折穩定性可考慮拔出一端鎖釘，改為動力化固定。

4 結果 本組180例得到隨訪3個月～2年，平均1年。切口均Ⅰ期愈合，160例無疼痛，步態及髖膝功能正常;20例輕度疼痛，步態及髖膝關節功能基本正常。無感染及神經血管損傷。未發生主釘及鎖釘斷裂情況。本組有15例術后出現遠端鎖釘松動，其中2例重新加壓旋入;17例骨折延遲愈合者給予動力化處置;2例骨折不愈合者給予切開植骨后骨折愈合。1例發生血小板減少，追尋病因為應用中藥銀杏制劑所致，后經內科治療后血小板恢復正常。本組無死亡病例。

討 論

交鎖髓內釘屬于中心性固定，符合生物應力的傳導，應力分散均勻，能有效控制旋轉移位和骨折的短縮移位，閉合穿釘對血運破壞小，愈合快，能早期功能鍛煉，臨床上并發癥也較少［1］。在實際操作中，遠端鎖釘的鎖定是一個技術難點，常常出現難以鎖定的情況，有時耗時很長，最后不得不在C臂X線機透視下鎖定。我們的做法是:當用遠端瞄準器鎖釘失敗時，即在遠端處直接切開，在遠端瞄準器定位好長度后，用克氏針在脛骨遠端外側正中鉆孔，同時克氏針在孔內可多角度旋轉插入探查，一般鉆孔2～3個即可找到遠端鎖定孔。鉆過對面皮質后，更換4．5mm鉆頭鉆透對側，旋入鎖釘。本組病例均在盲鎖狀態下完成。

對于脛骨遠端骨折，我們發現術后由于肌肉的牽拉和主釘相對較細與骨骺端皮質無接觸，髓內釘可沿遠端2枚平行的、單平面的鎖釘滑動，造成髓內釘在寬大的髓腔中擺動，導致對位丟失，異常活動，容易導致骨折不愈合。我們采用阻擋釘的方法［2］，具體做法是:穿釘完畢后，手法扳正稍過度矯正移位，垂直于額面脛骨外側緊貼主釘旋入2枚阻擋釘，根據髓內釘于皮質骨間隙選擇3．5，4．5皮質骨螺釘或6．5松質骨螺釘作為阻擋釘。阻擋釘作用是:(1)矯正對線;(2)增加穩定，保持對線;(3)穿釘時控制髓內釘插入方向;(4)在干骺端斜行骨折阻擋釘可使剪力變成壓縮力，增加穩定性。阻擋釘的應用，擴大了交鎖髓內釘的適用范圍。本組48例采用了阻擋釘技術。隨著現代內固定器材的發展，部分生產廠家針對此問題在髓內釘遠端交鎖上已有所改進。如“康輝”的小腿交鎖髓內釘，在遠端鎖定的設計上已改單平面交鎖為多平面交鎖。筆者認為與阻擋釘的原理相似。

［1］楊雍，劉長貴，羅先正．帶鎖髓內釘治療股骨干骨折不愈合延遲愈合［J］．骨與關節損傷，1998，13(5):269．

［2］ Krettek C，Intramedullary nailing//Ruedi TP，Murphy WM．AO principles of fracture management［M］．Thieme，2000:195 －216．