朱興建，楊 兵，駱靖陵，陳谷才，馮俊松，陳學昆

肱骨近端骨折是常見的骨折之一。我院2007年10月～2010年3月根據肱骨近端的解剖學特點，遵循經皮接骨板固定(MIPPO)技術，采用肩峰下前外側經三角肌入路，關節囊外間接整復骨折，肱骨近端成角穩定的解剖型接骨板(PHILOS)固定治療肱骨近端骨折，觀察效果滿意。

臨床資料

1 一般資料 本組19例，男性11例，女性8例;年齡35～89歲，平均48歲。致傷原因:摔傷10例，道路交通傷9例。均為肱骨近端骨折。Neer分型:二部分骨折11例，三部分骨折8例。

2 手術方法 取肩峰下橫形切口鈍性劈開三角肌暴露肱骨大結節，在C型臂X線機透視下行腋下繞小單軸向牽引，關節囊外克氏針鉆入骨塊撬撥和手指推壓骨折塊使肱骨近端骨折復位，不穩定者克氏針臨時固定。在三角肌下肱骨骨膜上向肱骨遠端三角肌附著點前做潛行隧道，選擇適當長度的接骨板插入，接骨板近端緊鄰二頭肌間溝鋪設肱骨大結節上，頂點與大結節頂點齊平，遠端皮膚做1．5cm接應切口，克氏針將接骨板近端暫時固定，接骨板遠端單皮質螺釘臨時固定。C型臂X線機透視下證實骨折端對位對線好。接骨板近側端使用鎖定螺釘固定(3～4枚)，注意不要鉆透肱骨頭關節面，遠端選用3枚鎖定螺釘雙皮質固定。C型臂X線機透視下證實骨折復位佳、內固定可靠，肩關節被動活動可，沖洗止血后，逐層閉合切口。術后予以常規抗生素，對癥治療，第3天被動功能鍛煉。

3 結果 19例獲術后隨訪8～36個月，平均18．8個月。術后X線片顯示骨折復位滿意，骨折均愈合，未發生神經血管損傷及肱骨頭壞死，內植物松動病例，17例無肩痛，2例偶有肩痛。所有患者均能完成日常生活動作，根據Neer評分:優14例，良3例，中2例;優良率為87．1%，

討 論

MIPPO技術［1］的原則是保護骨折端局部的血供，為骨折的愈合維持良好的生物學環境。手術時不再強調骨塊間加壓和骨折堅強固定，轉而力求恢復長骨長度，軸線和旋轉對位，使用長的接骨板跨越骨折部位，接骨板長度是骨折區域長度的兩倍左右。固定螺釘少，螺釘均勻分布，在骨折區域應空出3～4個螺孔避免局部應力集中。MIPPO技術是彈性固定，骨折間微動，刺激骨痂生長和骨折的愈合。

肱骨近端內固定鎖定系統(PHILOS)是根據MIPPO技術設計適合肱骨近端生物學固定的內置物，利于貼附、保持復位，不剝離骨膜，置入呈點型施壓，保護骨膜血運。有9個不同方向的近端螺孔，鎖定螺釘提供成角穩定達到最佳的把持力，獨特的螺釘設計確保最佳的應力分散。適用于2、3、4部分骨折的肱骨近端骨折，尤其適用于骨質疏松的病人。

Christian等［2］通過灌注法，觀察到肱骨頭的血供來源于旋肱前動脈發出前外側枝，沿肱二頭肌腱外側走行，于結節間溝的外側上方進入肱骨頭稱為弓形動脈。此動脈與肩關節周圍動脈均有吻合支。選擇肩關節外側經三角肌入路不損傷前外側枝及其吻合支，減少了肱骨頭缺血壞死的發生率。Gardner等［3］通過對于大量尸體解剖和相關資料研究發現，肩峰下緣至腋神經主干上緣的距離為53．2～70．4mm(平均63．3mm);腋神經可以從肱骨拉開 8．0～20．0mm(平均13．4mm)，這個距離足以允許在肌肉的深面向遠側插入鋼板而不損傷腋神經。使用長鋼板遠端固定孔遠離腋神經界面固定，且鋼板中間空出螺孔。跨越腋神經界面操作、復位固定是安全的。

復位方法;術前常規患側肩關節三維重建CT，明確骨折塊的移位方向，精確的術前計劃，確保各種準備或鋪巾都不影響術中透視。充分利用干骺端韌帶牽拉復位的原理進行復位，嚴禁避免切開關節囊對肱骨頭用拼積木的方式進行復位，對于保存肱骨頭血供非常重要。此術式對肩袖的干擾小，對骨折端和肱骨頭血供的破壞減小，固定確切，有利早期功能鍛煉及肩關節功能恢復。

［1］唐康來，譚小康．PHILOS自鎖鋼板治療肱骨近端骨折臨床療效分析［C］．2009年重慶骨科論壇論文集，2009:325．

［2］ ChristianGMD，Alberto G，Schneeberger MD．The arterial vascularzation of the humeral head ananatomical study［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1990，72(10):1486 －1494．

［3］ Gardner MJ，Griffith MH，Dines JS．The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus［J］．ClinOrthop，2005，434:123 －129．