張 冰，王海軍，余勝文，陳傳波，徐祥偉，周福瑞

2006年3月～2009年12月，我科對23例高齡股骨轉子間骨折患者選擇性進行關節置換手術，取得良好療效，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組23例(23髖)，男性12例，女性11例;年齡70～89歲，平均82．5歲。按Evans方法分型:Ⅱ型2例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例。合并癥:糖尿病3例，高血壓12例，冠心病3例，腦梗死后遺癥2例(患側肌力在Ⅳ級以上)，老年性慢性支氣管炎5例，老年性癡呆癥2例;并存2種以上疾病的有16例。

2 治療方法

2．1 術前準備 入院后根據患者年齡及骨折端移位情況，選擇脛骨結節牽引5例，下肢皮膚牽引18例。完善全身體格檢查和各項化驗檢查，常規行動態心電圖、心臟彩色超聲檢查，了解患者術前的健康狀況，對手術適應證和手術耐受能力進行綜合性評估，并請相關科室會診協作治療合并癥。確定無絕對手術禁忌證后手術。一般在傷后3～7天手術。

2．2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉20例，全身麻醉3例。取髖關節后外側入路。常規顯露股骨頸及骨折部位，保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點，截斷股骨頸，取出股骨頭。將小粗隆和股骨距復位后用鋼絲捆扎，再次截除多余的股骨頸。復位骨折的大、小轉子，力求解剖復位，并用鋼絲固定。股骨近端開口擴髓，股骨矩部缺損用骨水泥充填塑形。以小轉子或股骨粗線為參照確定股骨假體15°前傾角，以大轉子頂點與股骨頭中心在同一水平確定股骨頭的高度。經試模滿意后依次安裝假體。雙極股骨頭置換21例，其中加長柄5例。全髖關節置換2例。應用骨水泥技術19例。

2．3 術后處理 術后用軟枕抬高患肢于中立位，常規預防感染及合并癥治療。術后第1天行股四頭肌等長收縮鍛煉，踝關節主動屈伸練習，促進下肢血液回流以減少深部靜脈血栓發生機會。術后24～48小時拔除引流管，第2天可在床上坐起。第5～7天開始股四頭肌收縮鍛煉，2周后即可扶拐下地鍛煉，逐步棄拐負重行走。3個月內不盤腿，不側臥。

3 結果 本組23例經過3～18個月隨訪，平均(9．5±0．5)個月。X線片顯示假體位置良好，未發現假體松動、脫位及斷裂情況。13例在術后2～3周恢復行走活動，患髖無明顯疼痛;7例行走能力較傷前有所下降，但可扶杖獨立行走;1例高齡患者因腦梗死加重而不能行走。住院期間無死亡病例。2例術后出現患肢廣泛腫脹，通過肢體抬高、肌肉收縮鍛煉等處理，2周后腫脹消失。按Harris髖關節功能評定標準［1］評定療效:本組優13例，良7例，可2例，差1例;優良率86．9%。

討 論

目前，對老年股骨轉子間骨折尚未達成一致意見，但近年來不少學者主張采用人工股骨頭置換術。關節置換優點:關節置換手術相對簡單，模式化，損傷小;骨水泥能立即發揮機械固定作用，不涉及骨折愈合時間，能早期開始髖關節功能鍛煉及下地負重行走，較快恢復患髖功能到術前狀態;臥床時間短，降低了臥床并發癥;避免了內固定所帶來的諸多并發癥。

手術適應證:(1)年齡＞70歲，預期壽命＜15年;(2)身體條件較差(合并癥較多)，不能耐受長期臥床者;(3)不穩定轉子間骨折且存在骨質疏松;(4)內固定失效者;(5)患髖術前功能可，能夠生活自理。

注意事項:(1) 術前正確評估患者全身情況，治療現有合并癥是手術安全的必要措施，盡可能早手術，減少臥床時間。(2)對高齡骨質疏松股骨轉子間骨折患者骨水泥可以使關節快速獲得穩定，有利于早期活動。但骨水泥在注入股骨髓腔時可能出現低血壓、低氧血癥、心律失常甚至心臟停搏而死亡［2］。我們的經驗是對于高齡患者盡量使用進口骨水泥，采用第3代骨水泥技術，在注入骨水泥前數分鐘使用氫化可的松100～200mg，密切注意血壓和心電圖變化情況。(3)假體的選擇以雙極股骨頭置換為主。雙極股骨頭明顯優于單級股骨頭，降低了術后脫位的可能性。對于骨質疏松股骨距損傷嚴重的患者，使用加長型股骨柄假體均獲得較好療效。假體安裝完后要注意后方關節囊的修補，可以預防后脫位。(4)保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點較為重要，骨折波及粗隆頂部的可在關節復位后用鋼絲在皮質上鉆孔“8”字固定。不影響假體置入的骨塊，可預穿好鋼絲，在假體置入后固定。(5)假體一旦置入，再次調整非常麻煩，在安裝假體前試模非常重要，必要時可在安裝假體前調整擴髓方向。(6)術后為了防止下肢深靜脈血栓的發生，不用止血藥物，常規應用抗凝藥物。鼓勵患者勤翻身(翻身時兩腿間墊一軟枕，防止患肢內收)，患者麻醉清醒后即開始進行循序漸進的功能鍛煉。

［1］呂厚山．人工關節外科學［M］．北京:人民衛生出版社，1998:150－151．

［2］ Motobe T，Hashiguchi T，Uchimura T，et al．Endogenous cannabinoids are candidates for lipid mediators of bone cement implantationsyndrome［J］．Shock，2004，21(1):8 －12．