黃志明，李高舜，林 曉，王鳳雙，葉永志，林 斌，毛禮松

既往對于Hangman骨折以非手術治療為主，我們對2007年3月～2011年3月收治的7例不穩定Ⅱ型Hangman骨折采用前路C2、3椎間融合鋼板固定術治療取得良好臨床療效，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組7例，男性6例，女性1例;年齡25～59歲，平均42歲。道路交通傷5例，墜落傷2例。所有病例傷后均有枕頸部疼痛，活動受限，均無明顯的神經損傷癥狀。骨折類型據Levine-Edwards分型［1］，7例均屬Ⅱ型。術前準備:常規X線片、CT檢查，必要時MRI檢查了解椎間盤損傷情況以及前后縱韌帶的完整性。常規行顱骨牽引3～7天，牽引重量2～4kg，根據受傷機制確定牽引角度，并依據X線片復查情況調整牽引。

2 治療方法 手術采用全麻，所有患者均行前路C2、3椎間盤切除，融合器植入，帶鎖鋼板內固定，因所有患者均無神經損傷表現，故手術方式主要為復位融合術，均未進行減壓。患者取仰臥位，肩背部墊高，頸部稍過伸位，以甲狀軟骨上緣為中點行長約6cm右側胸鎖乳突肌前緣切口，向上牽開頜下腺，頸動脈鞘牽向外側，氣管食管牽向內側。進入咽后壁，注意鈍性分離，避免損傷喉上神經。在兩側頸長肌間隙進入，在椎前正中縱行切開椎前筋膜，即可顯露C2、3椎體前面。C型臂X線機定位，應用Caspar撐開器撐開椎間隙，此時骨折多能復位，切除C2、3椎間盤組織，保留骨性終板，植入椎間融合器(Cervios chronOS，synthes公司，瑞士)，并行4孔自鎖鋼板固定(Vectra，Synthes公司，瑞士)，C型臂X線機透視骨折復位理想，內固定物位置好。縫合切口，常規放置負壓引流，頸托外固定。

術后24～48小時拔除引流管，常規使用抗生素5天，地塞米松5mg，1次/d;甘油果糖250ml，1次/d，靜滴3天，術后3天頸托外固定下可下床活動，頸托保護8～12周。

3 結果 本組手術時間90～180分鐘(平均125分鐘)，出血量150～500ml(平均300ml)，無術中并發癥。1例術后次日出現輕度嗆水表現，可能為喉上神經術中牽拉所致，經對癥處理10天后緩解。所有患者傷口均Ⅰ/甲愈合，隨訪6～15個月(平均9個月)。全部獲得骨性愈合，無氣管、食管瘺，未見鋼板螺釘松動斷裂等術后并發癥，未訴頸部明顯活動受限及不適感。

討 論

1 Ⅱ型Hangman骨折的治療方法選擇及其依據 目前對不穩定Ⅱ型Hangman骨折是否行手術治療存在爭議，有學者主張應用顱骨牽引和支具外固定，但也有報道部分患者骨折再次脫位和成角復發而被迫行再次牽引及外固定和手術治療［1］。目前越來越多的學者強調應早期手術穩定以避免外固定治療周期長，固定不確切，難于保持復位位置，長時間攜帶難以忍受等缺點，因而建議早期手術治療［2］。Ⅱ型Hangman骨折的手術治療方法包括后路、前路和前后路聯合手術。后路手術方式僅適用于骨折可完全復位、骨折線垂直的患者，其應用范圍有限。此外，由于樞椎的特殊解剖結構及椎動脈的變異，后路螺釘損傷椎動脈和脊髓的風險較大。前路手術方式主要是指在直視下整復移位的椎體，并可切除破裂的椎間盤，進行椎間盤融合鋼板固定，重建椎體的序列和穩定性。前路手術目前已被許多學者認為是治療Ⅱ型Hangman骨折的有效方法［3］。我們對7例采用前路C2、3椎間融合鋼板固定術治療，所有患者術后X線檢查復位均滿意，全部獲得骨性愈合，無內固定松動斷裂并發癥出現，未訴頸部明顯活動受限及不適感。研究表明頸前路鋼板技術治療Ⅱ型Hangman骨折經生物力學測試證實穩定性可靠，是一種理想的固定方法。

高位頸前路手術在顯露過程中可能會損傷鄰近器官、血管、喉上神經、脊髓及神經根等。但在熟練醫生的操作下，前路手術愈合率高，穩定性好，解剖復位重建頸椎生理弧度，避免了保守治療失敗后手術可能帶來的意外。

2 手術要點與注意事項 (1)術前不必過于強調牽引至解剖復位。對于大部分Ⅱ型Hangman骨折，牽引往往難以解剖復位，術中麻醉后肌肉松馳、C2、3椎間盤切除、椎間隙撐開及過伸體位均有利于脫位復位。(2)手術難點在于手術顯露。該手術入路與下頸椎前路手術入路相似，只是在喉上神經和甲狀腺上動脈上方進行，也是從血管鞘與內臟鞘之間進入椎前。對舌骨平面的橫行神經血管纖維要注意辨認和保護，對此部位的解剖要適可而止，防止損傷喉上神經內側支。(3)切除椎間盤減壓時要小心，要在直視下操作，同時注意創面止血，保持術野清晰，否則容易造成脊髓損傷。(4)宜選擇低切跡、窄寬度、螺釘置入角度范圍廣的鋼板。C2椎體的螺釘置入有時比較困難，這時可將下頜骨向頭側過伸或旋向對側，有利于螺釘置入。最后必須用C型臂X線機確認鋼板螺釘位置正確。

［1］ Vaccaro AR，MadiganL，Bauerle WB，et al．Early halo immobilization of displaced traumatic spondylolisthesis of the axis［J］．Spine，2002，27(20):2229－2233．

［2］ Duggal N，ChamberlainRH，Perez-Garza LE，et al．Hangman＇s fracture:a biomechanical comparison of stabilizationtechniques［J］．Spine，2007，32(2):182 －187．

［3］ XuH，Zhao J，YuanJ，et al．Anterior discectomy and fusionwith internal fixationfor unstable hangman＇s fracture［J］．Int Orthop，2010，34(1):85－88．