鄭季南，洪慶南，李 達，方 鈞

我科自2006年采用后路椎弓根螺釘固定治療10例上頸椎損傷，取得了滿意的效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組10例，男性7例，女性3例;年齡21～56歲。受傷原因:墜落傷5例，道路交通傷3例，摔傷2例。寰椎骨折1例，齒狀突骨折6例(Anderson-D’AlonzoⅡ型 3例，Ⅲ型3例)，Hangman骨折3例。1例齒狀突骨折傷后合并左側肢體麻木及肌力Ⅳ級。1例合并神經系統損傷，同側肢體麻木及肌力下降。術前均行頸椎正側位和張口位X線、螺旋CT掃描及三維重建、MRI檢查，術前常規行顱骨牽引或枕帶頜帶牽引。

2 手術方法 在維持頭顱牽引下氣管插管全麻，成功后改俯臥位于頭頸手術架上，用寬膠布固定頭頂部，從肩部往下拉緊皮膚。取后正中切口，手術顯露從枕骨結節至C4棘突，用電刀行骨膜下剝離，以減少出血，顯露寰椎后結節和后弓，C2、3棘突，椎板，雙側關節外側緣，注意保護椎動脈，沿寰椎后弓向外剝離時不要損傷其上的基底動脈及其下方的C2神經根及靜脈叢。參照馬向陽等［1］寰樞椎椎弓根螺釘置釘法，在寰椎后結節中點旁開18～20mm處，與后弓下緣上2mm處交點，用磨鉆磨除進釘點處骨皮質，手鉆從此處旋轉狀緩慢擰入，釘道方向水平面上與矢狀面內斜10°，矢狀面上螺釘尾端向頭側傾斜與冠狀面成約5°夾角，手鉆開路時預設長度為26mm，要在骨質內均勻前進，期間反復用球形探針探查孔道四周無穿破，骨孔中留置克氏針。樞椎椎弓根進釘點位于樞椎下關節突的內上象限，關節突中心點內、上各2mm處，手鉆方向與矢狀面呈向內約20°夾角，與冠狀面呈向頭側約35°夾角。C3椎弓根釘也參照同法置釘。另進釘前可用神經剝離子在寰椎后弓部，骨膜下剝離部分顯露椎弓根上緣和內緣，樞椎椎板上緣靠近椎弓根的內側緣處，顯露其椎弓根少許內側壁，直視下或神經剝離子探查下調進釘角度，同樣留置定位針，行C型臂X線機透視定位針位置及長度，必要時再適當調整角度，攻絲后寰、樞椎均擰入直徑35mm、長26～28mm的皮質骨螺釘。最后安放長度合適預彎的的鈦棒，螺母緊固，再次透視位置無誤后，去除后弓、椎板和棘突皮質，用自體顆粒狀髂骨植骨，明膠海綿覆蓋，留置引流管，逐層縫合。

3 術后處理 傷口內置入負壓引流24～48小時，靜脈滴注抗生素5天，術后2～4天即可在頸圍保護下下床活動，術后頸圍固定8～12周，定期隨訪。

4 結果 所有患者手術順利，術中無損傷脊髓及椎動脈，有1例術中出現腦脊液漏，術后上肢輕度麻木，經脫水治療后3天癥狀消失，其余無并發癥發生。隨訪6個月以上均獲得骨性愈合，無內固定松動、折彎、斷裂。

討 論

1 上頸椎由于局部解剖及生理的特殊性，骨折脫位后極不穩定，使高位頸髓處于高危狀態。在急救、搬運及治療過程中，任何細微的不恰當步驟都有可能導致高位截癱，甚至死亡。損傷后通過手術內固定可獲得骨折脫位復位及即刻穩定，有利于骨折部的骨性愈合，穩定的頸椎對神經功能的保護及恢復，減少并發癥意義重大。本組手術治療10例，均獲得良好的效果。

2 上頸椎損傷骨折脫位采用非手術治療部分可獲得優良效果，但對于不穩定的齒狀突骨折，不宜行前路中空螺釘固定，保守治療文獻報道不愈合率仍較高。采用外固定支架治療，存在固定不確切、治療時間長、復位丟失和佩帶不適等缺點。后路手術中枕頸融合術雖然獲得了良好的穩定性，但同時導致明顯的枕頸功能障礙，且固定節段較長，加速了融合相鄰節段的早期退變。后路短節段內固定，包括Gallie法、Brooks法、Halifax椎板夾、Apofix椎板鉤等，這些術式可取得脊柱即刻穩定性，又能保留寰枕關節和其他節段的功能，但均為椎板下張力帶固定，非骨質內固定，距離運動軸心較遠，鉤夾與椎板間，鋼絲與椎板或棘突間存在滑動，抗扭轉力較差，穩定性差，風險大。Magerl后路寰樞椎經側塊關節螺釘固定技術，生物力學優勢明顯，但其要求術前解剖復位，術中進釘角度較大，手術操作難度大。譚明生等［2］提出了經寰椎“椎弓根”螺釘固定技術，具有螺釘通道長、把持力好、三柱固定等優點。隨著上頸椎手術技術的成熟和完善，經椎弓根螺釘固定臨床應用效果良好。

3 本組病例使用短節段寰樞椎椎弓根螺釘的釘棒內固定系統，術中準確置釘后，與胸腰椎椎弓根釘棒固定相似，通過釘棒提拉杠桿原理進行復位，因此術前不要求骨折解剖復位。短節段恢復寰樞椎解剖結構，保證了上頸椎三柱穩定和固定，固定強度強［3］，有利骨折及植骨的骨性愈合。且椎弓根螺釘不破壞寰樞關節、不累及附近椎體，避免了寰枕關節和其他節段的功能喪失，允許患者早期下床活動。本組10例隨訪骨折脫位復位佳，骨折端愈合好，植骨融合滿意。作者體會應用椎弓根螺釘固定治療上頸椎損傷，雖生物力學優勢佳，但對操作技術要求高，技術難度大。術前要根據X線片、CT三維重建結果，測量椎弓根大小、進釘點位置、方向，避免因解剖變異而不能置釘。本組有1例因一側寰椎椎弓根細小，術中置釘困難而改用椎板鉤固定，另術中可能體位變化還要結合生理解剖標志確定進釘點，手鉆開路時如遇阻力大時或有落空感要及時調整方向，嚴密在C型臂X線機監控下置入合適的椎弓根釘，以免螺釘穿出皮質傷及血管神經。

［1］馬向陽，尹慶水，吳增暉，等．寰椎椎弓根與樞椎側塊關系的解剖與臨床研究［J］．中華骨科雜志，2004，24(5):295 －298．

［2］譚明生，移平，王文軍，等．經寰椎“椎弓根”螺釘內固定技術的臨床應用［J］．中國脊柱脊髓雜志，2006，16(5):336 －340．

［3］馬向陽，鐘世鎮，劉景發，等．寰樞椎后路椎弓根螺釘固定的生物力學評價［J］．中國脊柱脊髓雜志，2003，13(12):735 －738．