買買提力，肖開提，吳天山，張 杰，帕爾哈提

我院急救中心2005～2010年收治94例腹部鈍性損傷病人，現(xiàn)將診斷與治療報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性71例，女性23例;年齡6～83歲，平均41歲。腹部閉合性損傷中;道路交通傷有31例為直接撞擊，翻車事故24例，輪胎碾壓16例，擠壓傷23例。創(chuàng)傷后到達醫(yī)院時間為:≤2小時者21例，≤6小時者25例，≤12小時者17例，≤24小時者31例。來院時休克24例，意識障礙11例，劇烈腹痛36例，呼吸困難17例，血尿6例。單純腹部損傷16例，胸腹聯(lián)合傷17例，合并四肢骨折或脫位30例，合并有顱腦損傷12例，脊柱損傷6例，顏面部損傷13例。院內(nèi)平均術前準備時間為3．2小時。

2 診斷與治療方法

2．1 診斷方法 詳細詢問病史、認真體格檢查，結(jié)合相關的輔助檢查及時了解傷情并為積極搶救傷員提供科學依據(jù)。(1)實驗室檢查:本組51例血紅蛋白及紅細胞降低并白細胞升高，提示可能存在腹腔出血或腹腔感染。尿常規(guī)了解泌尿系統(tǒng)損傷，本組9例腎或膀胱損傷。5例胰腺損傷，血、尿以及腹腔穿刺液淀粉酶均增高。(2)腹腔穿刺:本組57例穿刺抽出不凝固血，提示為腹腔內(nèi)出血;術中證實脾破裂29例，肝破裂14例，胰腺損傷9例，腸系膜血管損傷4例，腎臟損傷1例。41例穿刺出血性混濁液并術中證實為空腔臟器破裂;胃損傷9例，十二指腸損傷3例，小腸損傷11例，結(jié)腸損傷9例，膀胱損傷2例。(3)B超檢查:本組有42例經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝脾破裂，胰腺損傷3例，腎臟損傷1例，提示有盆、腹腔積液54例。(4)X線及CT檢查:本組有28例發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，提示胃腸穿孔、肝破裂16例，脾破裂32例，胰腺損傷9例，腎臟損傷4例，后腹膜血腫5例，合并有骨盆骨折、肋骨骨折或血氣胸者22例。

2．2 治療方法 (1)手術治療:入院后緊急行剖腹探查76例;單純行肝破裂修補術5例，肝臟部分切除2例，肝破裂修補+小腸破裂修補4例，肝臟修補+結(jié)腸造瘺2例，結(jié)腸修補3例，脾切除13例，脾切除+結(jié)腸造瘺2例，脾切除+小腸部分切除4例，單側(cè)腎臟切除+部分結(jié)腸切除1例，脾臟修補+小腸修補5例，胰腺修補3例，胰尾切除+脾切除2例，胰腺部分切除2例，十二指腸修補5例，胃修補4例，胃修補+結(jié)腸造瘺2例，肝修補+胃部分切除胃腸吻合1例，腸系膜修補+膀胱破裂修補2例，膀胱+小腸修補3例。腸系膜修補6例，胃修補+脾切除+小腸部分切除3例，胰十二指腸切除并消化道重建2例。(2)非手術治療:根據(jù)病人生命體征平穩(wěn)，腹痛情況逐漸緩解及相關檢查判斷臟器損傷情況不十分嚴重者通過非手術治療，如絕對臥床、吸氧、補液、輸血、止血及抗感染，同時糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，加強營養(yǎng)并且采用多功能監(jiān)護儀，嚴密觀察病情變化，隨時了解重要臟器功能。非手術治療包括肝包膜下血腫2例，脾包膜下血腫1例，脾內(nèi)血腫2例，腎臟挫裂傷3例，腹膜后血腫5例，盆、腹腔積液5例。

3 結(jié)果 手術治療76例，非手術治療18例好轉(zhuǎn)出院。術中發(fā)現(xiàn)單個組織器官損傷43例，2個以上33例。1次手術治療67例(88．1%)，2次以上手術9例(11．8%)。術后并發(fā)癥:脾窩膿腫2例，肝下膿腫2例，膽漏3例，十二指腸漏1例，腸瘺2例，術后出血4例，盆、腹腔膿腫2例，切口裂開3例，切口感染5例，肺部感染5例。死亡6例:2例死于術中，1例死于二次術中，3例死于術后多臟器功能衰竭，病死率6．4%。

討 論

1 早期診斷 (1)腹部損傷時腹痛發(fā)生率為95%～100%，除少數(shù)患者合并嚴重腦外傷或已發(fā)生休克無法述說病史外，都具有腹痛癥狀［1］。因此詳細詢問受傷病史，認真查體和快速進行相關輔助檢查是診斷腹部閉合性損傷的關鍵。要嚴密觀察病人的生命體征變化并及早進行抗休克治療，為后續(xù)的進一步治療作好充分準備。(2)若病人情況允許，盡快完成必要的輔助檢查有利于后期的治療評估。診斷性腹腔穿刺簡便、快速、有效，是判斷有無內(nèi)臟損傷的首選方法，陽性率達90%以上。本組有5例因重度失血性休克而無法行進一步輔助檢查確診，根據(jù)穿刺陽性結(jié)果急診行剖腹探查手術發(fā)現(xiàn)肝脾破裂。B超診斷對腹部損傷同樣有一定的診斷價值，尤其對實質(zhì)性臟器損傷的分辨率較高，可在床邊進行動態(tài)檢查，對了解危重病人血腫及積液變化、判斷病情是否加重或穩(wěn)定幫助較大。CT檢查:(1)高精確地判斷實質(zhì)器官裂傷、血腫;(2)判斷損傷的嚴重程度;(3)判斷腹腔內(nèi)的血塊及出血量;(4)提供高度可靠的腹內(nèi)及腹膜后損傷情況［2］。如果病人情況允許，在短時間內(nèi)進行增強掃描是針對損傷臟器進行手術治療和術后恢復期對照觀察的重要依據(jù)。

2 治療方法 (1)當腹部閉合性損傷診斷成立，首先確定是否要緊急手術。若腹痛情況逐漸緩解，生命體征平穩(wěn)，可在監(jiān)護室嚴密觀察病情變化，隨時了解重要臟器功能，不要盲目急于剖腹探查手術，避免不必要的手術對機體帶來二次打擊。通過給予臥床休息、吸氧、補液、輸血、止血及抗感染同時糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，加強營養(yǎng)等使部分損傷較輕病人痊愈出院，本組18例通過非手術治療明顯好轉(zhuǎn)。(2)根據(jù)上述情況，需要急診手術的病人，立即進行針對性剖腹探查手術。手術原則是按系統(tǒng)、次序進行，先查肝、脾、膈，后查胃腸;先處理出血性損傷，后處理穿透性損傷;先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷。術中探查不能滿足于一處傷口的發(fā)現(xiàn)而遺漏其它部位或組織器官的損傷，尤其是胃十二指腸后壁、肝臟后緣、膈肌及胰腺等深部組織器官的損傷容易被遺漏，本組3例就有類似情況而接受2次手術。另外根據(jù)組織器官的損傷程度與部位做相應的處理是手術的關鍵。術中仔細探查，止血徹底，避免術后因出血及感染而進行2次手術等再次打擊，本組有3例因術后出血而接受2次手術，其中1例死于2次術中，2例死于術后多臟器功能衰竭。肝臟損傷嚴重時除了修補或部分切除，最好采取膽總管“T”管引流防止術后出現(xiàn)膽漏。本組有2例情況緊急只處理出血，未考慮膽道情況而導致術后膽漏，行2次手術治愈。胰腺損傷要明確主胰管是否損傷而選定修補、部分切除或胰腸吻合等術式。結(jié)腸損傷根據(jù)破口大小及污染輕重選擇修補+小腸遠端造口、結(jié)腸造口以及結(jié)腸部分切除等術式。本組有1例結(jié)腸損傷簡單行修補，術后出現(xiàn)腸瘺，行多次手術治愈，教訓深刻。胃腸損傷同樣根據(jù)破口大小選擇修補或部分切除吻合可治愈。另外術中沖洗腹腔和安置引流管以及抗生素的應用也十分重要，避免術后因引流不暢致盆、腹腔膿腫的形成。關于合并傷的處理，要與專科醫(yī)師共同協(xié)商制定治療方案，既要對致命傷重點治療又要對合并傷進行專科治療，盡可能地減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 盧綺萍．腹部損傷的診治［J］．臨床外科雜志，2007，15(11):740－742．

［2］ 黃潔夫．腹部外科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:141－142．