鄭 昆，牛玉林，李 昆

本文總結(jié)76例腹部閉合傷非手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性58例，女性18例;年齡18～56歲，平均32．5歲。致傷原因:道路交通傷35例，擠壓傷4例，墜落傷15例，打擊傷8例，摔傷10例，爆振傷2例，牛頂傷2例。合并傷:顱腦外傷6例，胸部損傷11例，四肢及骨盆骨折20例，后腹血腫4例。

診斷依據(jù)病史、臨床資料、腹穿、B超或CT檢查。肝損傷根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)3例。脾損傷按第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)上制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］，Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)3例。經(jīng)B超或CT檢查未見(jiàn)異常，但經(jīng)微創(chuàng)腹腔置管后有血性或淡血性液體引出而證實(shí)有腹腔內(nèi)臟傷存在，由于未行手術(shù)治療且B超和CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，故雖證實(shí)腹腔內(nèi)臟傷但不能確定損傷部位及程度，本組病例中有14例均屬此情況，且第1個(gè)24小時(shí)引流量＜250ml，并呈逐日遞減趨勢(shì)。

2 治療方法 微創(chuàng)腹腔置管選用深靜脈置管的生物材料導(dǎo)管。穿刺點(diǎn):臍與髂前上棘連線(xiàn)的中外1/3交點(diǎn)。置入深度10～15cm，根據(jù)患者體型適度調(diào)整。偶有誤入腸管內(nèi)及置入腹壁，但未造成不良后果。

非手術(shù)治療措施:(1) 用平衡液和全血快速補(bǔ)充血容量;(2)應(yīng)用促凝藥物與抗纖溶藥物聯(lián)用止血，必要時(shí)聯(lián)合促小血管收縮藥物;(3)抗生素的選用應(yīng)以腹腔中有可能存在的細(xì)菌為依據(jù)，常用的是氨芐青霉素或頭孢2代、3代+甲硝唑等;(4)有效胃腸減壓可減輕腹膜炎引起的腹脹，減輕腹腔內(nèi)壓力，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和腹腔內(nèi)積血的吸收，直至胃腸功能恢復(fù);(5)生長(zhǎng)抑素抑制胰腺、膽汁分泌，減少并發(fā)癥，是非手術(shù)治療胰腺、肝臟及消化道損傷的主要藥物;定期作B超、CT隨訪(fǎng)，如有胰腺腫脹及胰周積液、肝膿腫、肝內(nèi)血腫、膈下膿腫等并發(fā)癥，可予B超或CT介導(dǎo)下置管引流及介入栓塞;(6)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及重要臟器功能;(7)密切觀(guān)察生命體征，血?dú)夥治觯瑒?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)中 Hb及HCT、血生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo);(8)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用在恢復(fù)期尤為重要;(9)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是備血，以便隨時(shí)行手術(shù)治療。

3 結(jié)果 本組76例均采用非手術(shù)治療及微創(chuàng)腹腔置管，其中67例痊愈(占88．15%)，有9例在觀(guān)察治療期間出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腹腔置管出血量增多(＞200ml/h)，腹部體征加重，甚至出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降，而中轉(zhuǎn)剖腹，均治愈。術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟中央型破裂3例，腸系膜撕裂傷伴活動(dòng)性出血3例，肝臟破裂(Ⅲ級(jí))2例，遲發(fā)性空腔臟器破裂1例。非手術(shù)治療中有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肝膿腫2例，膈下膿腫2例，膽瘺1例，均予經(jīng)皮穿刺引流獲愈。

討 論

非手術(shù)治療腹部閉合性損傷概念的形成基于:(1)對(duì)腹部閉合性損傷的自然轉(zhuǎn)歸的深入了解;(2)影像學(xué)技術(shù)的改善，特別是CT的廣泛應(yīng)用;(3)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，能及時(shí)、準(zhǔn)確、密切地觀(guān)察病人的血流動(dòng)力學(xué)情況;(4)大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累對(duì)某些器官功能結(jié)構(gòu)的重新認(rèn)識(shí)也在非手術(shù)治療觀(guān)念的形成中起到重要作用。非手術(shù)治療閉合性腹部損傷的適應(yīng)證:(1)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)過(guò)復(fù)蘇治療血流動(dòng)力學(xué)能夠穩(wěn)定者;Hb＞85g/L且無(wú)下降趨勢(shì)，具備ICU監(jiān)測(cè)觀(guān)察能力;(2)無(wú)腹膜炎體征，腹膜刺激征局限或輕微并排除其他合并傷需手術(shù)者，動(dòng)態(tài)觀(guān)察腹部體征無(wú)加重、范圍無(wú)擴(kuò)大;(3)肝脾損傷分級(jí)為AASTⅠ～Ⅲ級(jí);(4)B超或CT提示為單純肝脾破裂，如肝脾包膜裂傷、淺表肝脾實(shí)質(zhì)損傷、肝脾邊緣損傷等，破裂分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)內(nèi)，并排除了空腔臟器破裂及腎破裂，估計(jì)腹腔積血總量≤400～1 000ml，血壓不穩(wěn)定者快速輸血輸液1 000ml后血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)穩(wěn)定者;(5)嚴(yán)密觀(guān)察腹腔置管的引流量，如引流物為血性或淡血性液體或混濁膿性液體，引流量＜150～200ml/h，并逐漸減少甚至停止。

腹腔置管的優(yōu)點(diǎn):微創(chuàng)，無(wú)需在腹壁切口，避免切口感染，利用其虹吸作用引流效果好，與組織相容性強(qiáng)，不易堵管，操作方便、安全、成功率高，減少并發(fā)癥如腹腔內(nèi)感染、黏連的發(fā)生，能動(dòng)態(tài)觀(guān)察出血量及速度，從而做出治療方案的及時(shí)調(diào)整。對(duì)腹部閉合傷不僅具有診斷價(jià)值，因能將腹腔中的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子及膽汁、胃液及毒性滲出液引出體外，故還有一定的治療價(jià)值。

我們發(fā)現(xiàn)腹穿抽出不凝血或出現(xiàn)腹膜炎并不是剖腹探查的絕對(duì)指征，理由為:腹穿抽出不凝血并不能說(shuō)明腹內(nèi)臟器損傷的嚴(yán)重程度，而且腹內(nèi)少量積血即可造成腹穿陽(yáng)性。如實(shí)質(zhì)臟器的淺表?yè)p傷，大網(wǎng)膜的小血管挫裂傷，腸管及腸系膜的挫傷均會(huì)造成腹內(nèi)積血，然而這些損傷均可通過(guò)非手術(shù)治療恢復(fù)。故我們總結(jié)在非手術(shù)處理腹部閉合傷時(shí)需注意以下幾點(diǎn):(1)不宜把腹穿陽(yáng)性作為剖腹探查的絕對(duì)指征，要加強(qiáng)傷情估價(jià)，在不遺漏重要損傷的前提下，盡量降低陰性探查率;(2)嚴(yán)密觀(guān)察病情并記錄，掌握病情的發(fā)展情況，注意引流物量及性狀的變化;(3)無(wú)論病情是否穩(wěn)定，均需做好手術(shù)前的一切準(zhǔn)備，避免錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī);(4)當(dāng)出現(xiàn)休克或休克加重、彌散性腹膜炎、消化道出血時(shí)，無(wú)論患者一般情況如何，不應(yīng)保守觀(guān)望，應(yīng)積極手術(shù)干預(yù);(5)對(duì)于有遲發(fā)性破裂危險(xiǎn)的損傷，觀(guān)察時(shí)間需延長(zhǎng)2～4周;(6)避免治療期間過(guò)度用力，如用力咳嗽、排便，因此呼吸道的通暢及胃腸功能的恢復(fù)也很重要;(7)盡可能應(yīng)用微創(chuàng)腹腔置管，既減少病人創(chuàng)傷，又能起到很好的觀(guān)察和治療作用。

當(dāng)然，我們也清楚地認(rèn)識(shí)到，非手術(shù)治療是否能順利實(shí)施，除了與患者傷情有關(guān)外，還與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、病情的嚴(yán)密觀(guān)察有著密切聯(lián)系，必要時(shí)剖腹探查。當(dāng)有手術(shù)指征時(shí)，則必須手術(shù)［2］。

［1］喬海泉，姜洪池，代文杰．脾損傷新分級(jí)的意義［J］．腹部外科，2001，14(4):197 －198．

［2］汪建初，浦澗，張英，等．腹部閉合性損傷的診斷及非手術(shù)治療［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(2):181．